公路工程质量安全监督申请书.docx
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公路工程质量安全监督申请书
公路工程质量安全监督申请书
大足区交通工程质量和安全监督站：
大足东西互通连接道工程项目业已具备开工条件。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》；交通部《公路工程质量监督规定》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量安全监督手续，请予以办理。
附件一：
工程概况及主要数量表
附件二：
工程项目相关文件及资料
附件三：
建设、监理、施工安全资质汇总
附件四：
公路水运建设工程安全生产责任书
申请单位：
大足区公路建设总公司（公章）
2013年月日
申请单位地址：
重庆市大足区龙岗镇龙中路260号
邮政编码：
402360
附件一：
工程概况表（表一）
工程名称
大足东西互通连接道工程
建设依据
大足发改投[2013]15号
工程地点主要控制点
东连接线（EK0+000~EK1+798）,西连接线（WK0+000~WK1+049.505）,大石路改建（DSK0+000~DSK2+637.059）
工程概算
57000万
建安投资
40000万
建设单位
重庆市大足区公路建设总公司
项目负责人及电话
设计单位
重庆市交通规划勘察设计院
项目负责人及电话
施工单位
重庆洪源建筑集团有限公司
项目负责人及电话
鲁广平139********
监理单位
重庆市建筑科学研究院
项目负责人及电话
计划开工日期
2013年6月30日
计划竣工日期
2014年2月28日
工程概况
1、本工程道路为城市主干道
2、本道路为成渝高速公路复线（重庆境）大足东、西互通连接道工程全长5.484公里
3、东连接线（EK0+000~EK1+798），长1.798公里,西连接线（WK0+000~WK1+049.505），长1.050公里,大石路改建（DSK0+000~DSK2+637.059），长2.637公里
4、车道为双向6车道，路基宽度50m
5、设计时速60km/h,设计平曲线最小半径150m，最大纵坡5%
6、东互通连接线及大石路改建共计弃方465877m3,西互通连接线共计弃方465877m3
7、全线共计大、中桥90米（2座），涵洞9道，占地546.97亩
8、路面结构：
1上面层4cm厚SBS改性SMA-13
2中面层6cm厚抗车辙AC-20C
3下封层0.6cm厚改性乳化沥青稀浆封层
4基层20cm水泥稳定碎石
5底基层20cm水泥稳定碎石
6垫层20cm水泥稳定碎石
附件一：
桥梁、隧道统计表（表二）
序号
标段
施工
单位
桥隧名称
起止里程桩号
长度（m）
桥梁类型
桥跨布置，上部和下部结构型式
1
3
重庆洪源建筑集团有限公司
天宫桥
K0+560
36m
预应力空心板桥
1*20，预应力空心板，重力式U型桥台
2
3
重庆洪源建筑集团有限公司
观音桥
K2+110
54m
预应力空心板桥
2*20，预应力空心板，重力式U型桥台
注：
1、报备时，需向监督站提供电子文档；
2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；
3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。
附件一：
涵洞、通道统计表（表三）
序号
标段
施工单位
里程桩号
结构型式、孔径
长度（m）
备注
1
1
重庆洪源建筑集团有限公司
EK0+360
钢筋砼盖板涵1-4m*4m
61.25
2
1
重庆洪源建筑集团有限公司
EK0+410
钢筋砼盖板涵1-4m*3.5m
60.25
3
1
重庆洪源建筑集团有限公司
EK1+080
钢筋砼盖板涵1-3m*3m
75.79
4
1
重庆洪源建筑集团有限公司
EK1+740
钢筋砼盖板涵1-2m*2m
53.75
5
2
重庆洪源建筑集团有限公司
WK0+100
钢筋砼盖板涵1-2m*2m
52.5
6
2
重庆洪源建筑集团有限公司
WK0+220
钢筋砼盖板涵1-2m*1.5m
52.25
7
2
重庆洪源建筑集团有限公司
WK0+836
钢筋砼盖板涵1-2m*2m
60.07
8
3
重庆洪源建筑集团有限公司
DSK0+980
钢筋砼盖板涵1-2m*2m
50
9
3
重庆洪源建筑集团有限公司
DSK1+300
钢筋砼盖板涵1-2m*2.5m
58.5
注：
报备时，需向监督站提供电子文档。
附件二：
施工单位（标段）划分一览表（表四）
序号
标段
单位名称
起止里程桩号
里程（Km）
备注
1
1
重庆洪源建筑集团有限公司
EK0+000~EK1+798
1.798
东连接线
2
2
重庆洪源建筑集团有限公司
WK0+000~WK1+049.505
1.049
西连接线
3
3
重庆洪源建筑集团有限公司
DSK0+000~DSK2+637.059
2.637
大石路改建
20.427
注：
报备时，需向监督站提供电子文档；
附件二：
参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）
参建单位名称
标段
姓名
职务
联系电话
重庆洪源建筑集团有限公司
1/2/3
鲁广平
项目经理
139********
注：
1、报备时，需向监督站提供电子文档；
附件二：
监理人员和义务监督员登记表（表六）
工程名称：
大足东、西互通连接道项目监理机构名称：
重庆市建筑科学研究院（盖章或申请单位代章）监理范围：
施工监理及保修阶段的监理
序号
姓名
监理职务
职称
专业
持部监理工程师证类别及证书编号
持省监理工程师证类别及证书编号
持部、省培训证及证书编号
持其它监理证（类别、证书编号）
注：
1、“监理范围”为：
承担监理任务的标段和桩号范围及第X监理办；
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证；
3、“持其他监理证”：
必须注明证件名称，如：
全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；
4、农村公路义务监督员需填报姓名及详细住址；
5、报备时，本表需加盖监理机构公章（如没有印章需由申请单位代章），同时向监督站提供电子文档。
附件二：
施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）
工程名称：
大足东、西互通连接道项目
标段（桩号）：
东连接线EK0+000~EK1+798，西连接线WK0+000~WK1+049.505，大石路改建DSK0+000~DSK2+637.059
施工单位名称:
（盖章）重庆洪源建筑集团有限公司
序号
姓名
职务
职称
专业
学历
持资格证及证书编号
1
鲁广平
项目经理
高工
土木工程
本科
一级建造师
渝150********7
2
王方
项目副经理
高工
道路与桥梁
本科
一级建造师
渝150********8
3
陈大健
技术负责人
高工
土木工程
本科
高工证
012301009414
4
汤国显
总经济师
高工
工程经济
本科
经济师证01230113563
5
罗军
总会计师
中工
会计
大专
证0733********
6
汤润林
施工员
中工
工程管理
大专
施工员证渝104200166065
7
汤涛
档案员
助工
工程管理
大专
档案员证101201210880
8
张婕
材料员
助工
工程管理
中专
材料员证渝1242005086787
注：
1、项目经理部人员包含：
项目经理、技术负责人或总工、专职安全管理人员；
2、有工地试验室的需填报：
质检工程师（员）、试验室主任及检测人员等；
3、持证类别：
为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号
附件二：
监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验设备表（表七）
施工单位：
重庆洪源建筑集团有限公司
设备名称
数量
新旧程度
自备、租赁
备注
水泥稳定碎石拌合站
2
九成新
自备
沥青拌合设备
1
新
自备
LB500
水稳层摊铺机
2
新
租赁
WTS95
沥青砼摊铺机
2
新
租赁
SAP90CD
震动压路机
4
新
租赁
LSSZA20
三轮压路机
2
八成新
租赁
SR-22
胶轮压路机
2
八成新
自备
徐工XP163
夯机
2
八成新
自备
YZ-2
挖掘机
12
新
自备
380、360、320、240各3台
推土机
6
九成新
自备
T160
装载机
4
九成新
自备
ZL50
稀浆封层车
2
八成新
租赁
CZL5102GLQS
洒水车
2
八成新
自备
YGJ5130GSSC
自卸汽车
40
八成新
自备
20t
吊车
1
新
租赁
QY25
混凝土拌和机
1
新
自备
YDJ350
皮卡车
3
新
自备
BJ202SG
砂浆拌和机
6
新
自备
全站仪
2
新
自备
水准仪
4
新
自备
注：
1、报备时，需向监督站提供电子文档；
附件二：
设计单位主要设计人员表（表八）
设计单位：
重庆市路达公路设计咨询事务所
姓名
职务
职称
参与的设计工作及内容
注：
1、报备时，需向监督站提供电子文档；
附件二（表十）：
建设单位（业主）工程质量责任卡
工程项目名称：
大足东西互通连接道工程
业主单位：
重庆市大足区公路建设总公司（公章）
项目法人：
胡可
技术负责人：
王敬明
质量负责人：
王敬明
开工时间：
2013年6月30日
计划竣工时间：
2014年2月28日
重庆市交通委员会制
附件二（表十二）
施工单位工程质量责任卡
工程项目名称：
大足东西互通连接道工程
施工单位：
重庆洪源建筑集团有限公司（公章）
职务
姓名
职称
项目经理
鲁广平
高级工程师
技术负责人
陈天健
高级工程师
质量负责人
汤润林
中级工程师
开工时间：
2013年6月30日
计划竣工时间：
2014年2月28日
重庆市交通委员会制
附件二（表十三）
设计单位工程质量责任卡
工程项目名称：
大足东、西互通连接道工程
设计单位：
重庆市交通规划勘察设计院（公章）
设计单位法人：
设计单位技术负责人：
设计项目负责人：
设计文件完成时间：
重庆市交通委员会制
附件二（表十四）
监理单位工程质量责任卡
工程项目名称：
大足东、西互通连接道工程
监理单位：
重庆市建筑科学研究院（公章或申请单位代章）
姓名
职务
职称
合同段
开工时间：
2013年6月30日
计划竣工时间：
2014年2月28日
重庆市交通委员会制
附件三公路水运建设工程
建设、监理、施工单位安全资质汇总表
编号：
工程名称
大足东西互通连接道工程
建设
规模
双向六车道，路基宽50米
批准文号
大足发改投[2013]15号
投资规模
57000万
合同价
57000万
安全投入
万
施工单位
施工单位名称
重庆洪源建筑集团有限公司
安全生产许可证书编号
（渝）JZ安许证字[2004]00131-02
负责人
鲁广平
联系电话
139********
安全负责人
王方
联系电话
15086851535
专职安全
人员
王康
联系电话
159********
联系电话
联系电话
监理单位
单位负责人
联系电话
项目负责人
联系电话
专（兼）职安全监理工程师
联系电话
建设单位
单位负责人
联系电话
项目负责人
联系电话
填报单位：
（盖章）填报人：
年月日
附件四：
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
编号：
工程项目名称
大足东西互通连接道工程
单位名称
重庆洪源建筑集团有限公司
建设规模
城市主干道6公里
合同价
57000万
单位责任人
汤君雄
项目责任人
鲁广平
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1.本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2.承诺人必须亲笔签名。
附件四：
公路水运建设工程安全生产责任承诺书
编号：
工程项目名称
大足东西互通连接道工程
单位名称
重庆市建筑科学研究院
建设规模
城市主干道6公里
合同价
57000万
单位责任人
项目责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
年月日
专职安全管理人员：
年月日
注：
1.本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；
2.承诺人必须亲笔签
附件二（表十五）
监督申请报送资料说明
资料内容
县交委下达的计划文件
招标文件或能证明确定施工队伍及监理的会议纪要
施工
合同副本
监理
合同副本（如有）
工程概况及主要数量
设计单位资质（如有），参与设计主要人员
施工单位资质，安全生产许可证，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料
监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料
建设单位项目管理人员
施工单位工地试验室设备及检测人员资料（如有）
监理单位工地试验室设备及检测人员资料（如有）
质量责任卡
资料要求
提供复印件
提供原件
1、填写表一、表二、表三；
2、提供施工图纸
1、资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（表四~表十五）
2、如施工（监理）单位要成立工地试验室，则工地试验室资质需另行按有关规定申报。
表十~表十四
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