医院感染管理考核标准重点科室.docx
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医院感染管理考核标准重点科室
广陵区中医院医院感染管理考核标准
检查日期：
2014-05-15科室：
检验科（全院各科室）10分检查人：
景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。
无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。
处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。
正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分
科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。
落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。
重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识
1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
（重点科室）检查人：
陈扬宁、景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
检
验
科
1．有生物安全防护意识。
工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、戴手套、穿胶鞋。
2．使用合格的一次性检验用品。
3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或消毒手（需备有洗手液及快速手消毒剂）。
4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5．保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒（下班时用含500mg/L有效氯擦拭，明显污染、被肝炎病毒、结核菌污染用含有效氯2000mg/L擦拭或用高强度紫外线消毒器近距离照射）；进行特殊传染病检验后，场地、工作服或体表污染时，应立即处理。
6．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理（高压灭菌锅处理）。
7．认真做好医院感染微生物的外送培养工作。
发现多重耐药菌第一时间通报临床科室及院感科，同时填写《多重耐药菌监测报告、处置表》交院感办。
8．定期总结、分析细菌培养及耐药情况向有关部门反馈（交院感办1份），每季度向全院公布。
9．发现疑似医院感染流行，暴发情况或发现特殊耐药菌株时，应及时向医院感染管理办公室及相关科室报告。
10．医疗废物处置符合规定。
11.紫外线灯强度监测：
每半年化学指示卡监测一次，新灯管照射强度≥100uw／cm2，使用中灯管强度≥70uw／cm2。
12．使用中消毒剂、灭菌剂生物监测：
灭菌剂每月一次。
消毒剂每季一次，细菌含量<100cfu／ml。
13．使用中消毒剂化学监测：
根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。
2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录并备存测试卡。
14．空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测，根据要求监测，有合格报告。
15．无菌物品生物监测每月一次。
10
1．提问相关知识
2．现场查看
3．测试消毒液浓度
4．查看相关记录，报告
5查看监测结果与记录
1．回答问题不完善每人次-1分
2．一项不符合要求-1分
3．无记录、报告-2分
4．出现医院感染流行、暴发或特殊耐药菌株未报告-5分
5.无监测资料或不全-2-5分
6．结果缺一项或不合格-2分
7．回答不完善1人次-1分
48试纸未备或未及时补领-1分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
检查日期：
2014-05-15科室：
供应室（全院各科室）10分检查人：
景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。
无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。
处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。
正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分
科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。
落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。
重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识
1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
（重点科室）检查人：
费社华、景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
供
应
室
1．布局合理，分去污区；检查、包装及灭菌区；无菌物品存放区；生活办公区，四区划分清楚。
人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行。
2．工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌物品存放区必须戴口罩、帽子、换鞋。
限制无关人员出入。
3.认真执行供应室的各项规章制度、操作规程，防护用品的配备，清洗设施的配置，多酶洗液的使用.
4.抽查各类器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合要求。
5.无菌间每日消毒，发放员须更衣、换鞋、戴口罩帽子。
6.各种包布一用一洗一更换，并保持包布清洁、完整无破损，严禁消毒包过紧、过松、过大、潮湿，落实包布使用登记。
7．压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。
每日进行一次BD测试，均应登记备案。
各种测试包体积符合标准。
8．做好器械、物品清洗消毒灭菌环节的质量检验记录，各类消毒监测记录内容完整，建立追溯管理流程
9．特殊污染的物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
10．对购进一次性使用无菌医疗用品及其它物品要进行质量监督，物品存放符合要求（距地面20cm；距墙壁5cm）。
11．一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。
12．下送下收工具洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒（有记录）。
工具分区存放。
13．执行卫生部《消毒供应室管理规范》三项强制性标准。
10
1．现场查看
2．提问相关知识
3．查看各类监测登记
11．一项不符合要求-2-5分
2．回答问题不完善每人次-1分
3．监测登记缺少一次-3-10分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
检查日期：
2014-05-15科室：
手术室（全院各科室）10分检查人：
景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。
无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。
处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。
正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分
科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。
落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。
重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识
1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
（重点科室）检查人：
费社华、景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
手
术
室
1．手术室内应设有无菌手术间、一般工作间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。
每一手术间限置一张手术台。
各类别手术间工作人员不得串室，手术人员不佩戴通讯设施，保洁员、洁具的管理到位。
2．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，进入手术室时应更衣、帽子将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时应及时更换。
3．严格执行手卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。
4．严格限制手术间人数，手术参观人数＜3人。
5．接送病人的平车定期消毒，有记录，车轮应每次清洁。
平车上铺防水防渗单，一人一换，接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。
严禁将病床直接推到手术室。
6．隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
7.配备足够非接触性外科洗手设施和手消毒装置，医务人员洗手/手消毒符合要求，对违犯洗手操作规程的人员不得上手术。
8．盛器和运送工具应每日清洁消毒，意外污染应立即清洗消毒。
9．麻醉管道及面罩等一人一用一消毒。
重复使用器械交中心供应室集中处理，传染病病原体污染器械物品双层封闭包装并标明疾病名称，由CSSD单独回收处理。
一次性用品禁止重复使用。
11．外来器械管理规范。
12．连台手术管理规范。
13．层流手术间回风口每周清洁消毒一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每年更换一次，有记录。
尘粒计数每年监测一次并及时监测环境细菌污染情况，有记录。
10
1．现场查看
2．查看工作人员无菌观念
3．查看手术间人数
4．查看各类记录
1．一项不符合要求-1分
2．违反操作规程每人次-1分
3．手术间人数每超过1人-2分
4．记录不全每项-2分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
检查日期：
2014-05-15科室：
口腔科（全院各科室10分检查人：
景鸣启总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。
无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。
处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。
正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分
科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。
落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。
重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识
1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分
广陵区中医院医院感染管理考核标准
（重点科室）检查人：
陈扬宁、景鸣启总得分：
9
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
口
腔
科
1.严格落实《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。
2．保持室内清洁，诊室每天开诊前、后进行消毒处理，有记录，诊疗椅、治疗台每一病人治疗前进行擦拭消毒。
3．对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。
操作时注意自我防护，必须戴帽子、口罩、必要时配戴防护镜，医用手套一人一用一更换，更换时洗手。
4．进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
检查器械必须达到灭菌，使用一次性无菌口腔治疗盒，用后作无害化处理，不得重复使用。
5.重复使用的器械交由CSSD统一处理。
6.常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
方法500—1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟以上。
7．牙钻：
牙钻属高度危险性物品，必须灭菌。
8．麻醉药品，启封后使用时间不得超过24小时。
9．修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用中效以上消毒方法进行消毒。
10.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
11.2%的戊二醛有效浓度监测每日一次，记录并备存测试卡。
10
1．查看记录及器械消毒、灭菌情况
2．查看医务人员无菌操作
3．查看无菌物品的使用情况
4．提问工作人员消毒剂的配制浓度及更换时间
11．器械消毒灭菌不符合要求-5分
2．违反操作规程每人次-2分
3.问答问题不完善每人-1分
4.消毒液浓度与标示不符合-2分
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