胎盘前置状态.ppt

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胎盘低置状态护理查房陈其群二病区,病史汇报,葛余萍，女，30岁，已婚，于2012年8月11日14时00分因停经17周，阴道流血十余天而入院，患者平素月经规则，4-528天，量中等,痛经。

09年宫外孕行保守手术治疗，2006年剖宫产。

LMP：

2012-4-15，停经30+在当地医院测血HCG阳性，查B超证实宫内妊娠，患者早孕期有恶心呕吐等早孕反应，早期无腹痛及阴道流血，8月1号出现无明显诱因引导下流血，量不多，,B超提示：

宫内妊娠，符合17周左右，胎盘前置状态，成熟度级，羊水正常，脐带未及异常。

入院时T：

36.2P：

72次分R:

18次分BP:

11070mmHg,病程记录,8月11日血常规示HGB：

79g/l阴道流血量90ML，两瓶硫酸镁静滴保胎B超示：

胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距宫颈内口34mm,符合17周左右，BPD36MM8月12日两瓶硫酸镁静滴保胎阴道流血量37ml8月13日两瓶硫酸镁静滴保胎阴道流血量46ml生化示：

镁离子1.52mmol/l8月14三瓶硫酸镁静滴保胎阴道流血量30ml血常规示:

HGB:

71G/L,8月15阴道流血量30ml便秘8月16阴道流血量10ml8月17生化示：

镁离子：

1.57mmol/l阴道流血量20ml8月18阴道流血量28ml8月19阴道流血量111mlB超示胎盘下缘距宫颈内口35mm，BPD36MM2时30分宫缩明显,8月20日阴道流血量45ml8月21日10时30分阴道流血较多，宫缩明显，放弃保胎15时30分自娩出约一两百克死男婴,相关专业知识简介,胎盘低置状态,正常的受精胚胎会处在子宫内部，但如果受精胚胎的着床位置很低的话，（13-27周以前）胎盘生长起来后，越来越大的胎盘会在子宫里处于比较下部的位置，接近宫颈口，但不覆盖，这就是胎盘低置状态，（28周以后）也称为边缘性前置胎盘。

前置胎盘（概念）,胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。

多见于经产妇，尤其是多产妇,前置胎盘（分类）,疾病分类以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型1.完全性前置胎盘（completeplacentalprevia）或中央性前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。

2.部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）宫颈内口部分为胎盘组织覆盖3.边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。

前置胎盘（临床表现）,在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要表现。

由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于子宫内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘从其附着处剥离，使血窦破裂而出血。

初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量就很多的情况。

随着子宫下段不断伸展，出血往往会反复发生，并且量越来越多。

前置胎盘（病因）,目前尚未明确。

可能与以下因素有关：

1、子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。

2、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。

双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。

3、胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。

4、受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。

5、吸烟及毒品影响子宫胎盘供血烟中的尼古丁可以促进肾上腺皮质释放肾上腺素，使血管收缩影响子宫胎盘血流量，而一氧化碳致使慢性血氧过少，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，所以吸烟孕妇的胎盘面积增大，重量增加，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。

前置胎盘（处理原则）,前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。

原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

期待疗法妊娠不足36周，胎儿体重小于2300g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。

1绝对卧床休息2抑制宫缩，舒喘灵2.44.8mg，46小时一次，宫缩停止后给予维持量。

硫酸镁静滴维持。

3纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3次/日，必要时输血。

4抗菌素（青霉素，先锋霉素）预防感染。

5地塞米松10mg，肌注或静推，1次/日，连续三天，促进胎肺成熟。

6严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。

终止妊娠适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。

终止妊娠的方式有三：

1、剖宫产术，术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。

2、阴道分娩阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。

在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。

决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。

3.子宫动脉栓塞术+利凡诺尔引产栓塞方法：

局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉置管后采用5FCobroa导管在DSA下超选至左侧子宫动脉用直径1-2mm新鲜明胶海绵颗粒在30min内均匀缓慢栓塞子宫动脉，完毕后造影证实栓塞可靠。

同法栓塞对侧子宫动脉。

辅助用药,术后15-12h分别予以利凡诺尔针75lOOmgB超引导下经腹羊膜腔注入胎儿及胎盘排出后24h开始应用低分子右旋糖酐500ml、复方丹参16ml加生理盐水500ml静脉滴注促进子宫侧支循环建立每天1次。

共3d。

术后处理,术后48h内可予镇痛药，体温高于38度。

应用解热镇痛剂，栓塞术围术期用抗生3d监测腹痛、足背动脉搏动、阴道出血、胎儿与附属物排出情况及子宫复旧、月经复潮时间。

术后72hB超检查了解子宫及附件情况。

、,硫酸镁用法及适应症,1.硫酸镁粉剂外敷可以消肿，用于治疗肢体外伤后肿胀、帮助改善粗糙的皮肤等。

2.内服不吸收，作缓泻剂和十二指肠引流剂。

3.硫酸镁静脉注射和肌肉注射主要用于抗惊厥，它可引起血管扩张，导致血压下降，由于硫酸镁的中枢抑制作用及骨骼肌松弛作用，降压作用，临床主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥，也用于高血压危象的救治。

也用作解钡盐的毒,硫酸镁药物作用机制,镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，可用于治疗早产。

毒性反应,1.静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。

2.肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。

3.连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。

4.极少数血钙降低，再现低钙血症。

5.镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。

6.少数孕妇出现肺水肿。

毒性反应鉴别及处理,膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml.由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。

10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制状态恢复正常。

但24小时内不超过8次。

静脉使用硫酸镁注意事项,1.应用硫酸镁注射液前须查肾功能，如肾功能不全应慎用，用药量应减少。

2.有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。

3.每次用药前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血查血镁浓度职出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于1416次，每小时尿量少于2530ml或24小时少于600ml，应及时停药。

4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。

5.如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静注解救，常用的为10%葡萄溏酸钙注射液10ml缓慢注射。

6.保胎治疗时，不宜与肾上腺素b受体激动药，如利托君（ritodrine）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。

孕妇自我监测（健康教育）,1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。

2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。

3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。

4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。

长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。

5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。

同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。

6、进行胎儿自我监护自数胎动。

护理问题,P1阴道流血：

与疾病有关P2焦虑、紧张：

与出血，担心影响胎儿有关P3潜在并发症：

出血性休克P4有感染的危险：

与阴道流血有关P5活动无耐力：

与长期阴道流血及贫血有关P6知识缺乏：

与缺乏相关专业知识有关,P7特殊药物应用：

与硫酸镁用药有关P8排便习惯的改变：

与长期卧床及硫酸镁的应用有关P9睡眠形态的紊乱：

与宫缩痛不适有关P10照顾者角色紧张：

与孕妇多次阴道流血有关P11下腹痛：

与宫缩3-5次/分持续2-3秒有关P12预感性悲哀：

与保胎失败有关,2012.8.1114:

00P1阴道流血：

与胎盘低置状态有关,I1.嘱其绝对卧床，吸氧，心电监护，密切监测生命体征的变化，观察阴道流血的量、颜色、性状并及时记录。

I2.遵医嘱予以止血剂和抗炎药。

I3.定期做腹部B超，观察胎盘及胎儿的发育状况。

I4.保持会阴部的清洁，预防感染。

8.2116时O保胎失败终止妊娠阴道流血不多,2012.8.1115:

00P2焦虑：

与担心影响胎儿发育有关,I1.热情接待病人，向病人及家属介绍病区的环境制度。

I2.向病人及家属介绍胎盘低置状态的相关知识，予以心理护理，缓解其焦虑情绪。

I3.加强与病人的沟通，倾听其主诉，介绍保胎成功的病例，增强自信心。

I4.调动社会及家庭支持，解除后顾之忧。

8.1315:

30O：

病人与家属情绪稳定，病人安心接受治疗,2012.8.1116:

00P3潜在并发症：

出血性休克,I1.密切监测生命体征变化，记录阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，如发现异常及时报告医生，并予以处理。

I2.开放静脉通道，遵医嘱予扩容剂、止血药。

I3.保证休息，减少干扰，保持平和心态，以防止大出血发生。

I4.做好各项检查，以应对突发状况。

I5.加强夜班巡视，以及时发现病情变化。

8.2116时O保胎失败，终止妊娠阴道流血不多,2012.8.1116:

00P4活动无耐力：

与长期阴道流血及贫血有关HGB:

79G/L,I1提供各种生活护理，减少体力消耗。

I2建议多食高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿色蔬菜及豆类等，以纠正贫血，增强机体免疫力，同时促进胎儿的发育。

I3静脉营养，遵医嘱以维生素C,B6，田力，氨基酸等静脉滴注。

8月23日O医嘱予以患者出院继续积极纠正贫血。

2012.8.1116:

00P5有感染的危险：

与长期阴道流血有关,I1.密切观察生命体征尤其体温的变化。

I2.遵医嘱应用抗生素。

I3.及时更换会阴垫，保持会阴部及床单位的清洁，干燥。

I4.加强营养，提高机体免疫力。

I5.注意手卫生，严格无菌操作。

8.2216时O保胎失败终止妊娠阴道流血不多，生命体征平稳,2011.8.1116:

00P6知识缺乏：

与缺乏疾病相关知识有关,I1.告知病人与家属有关胎盘低置状态的相关知识，正确认识病情。

I2.协助完善相关检查。

I3.嘱其绝对卧床休息，建议左侧卧位。

I4.选择高蛋白、含铁、维生素丰富的食物，忌辛辣饮食，防止便秘。

I5.避免各种刺激，保持平和心态，以减少出血的机会。

8.1315:

30O：

病人与家属对病情有了大致的了解。

2012.8.1116:

00P7特殊药物的应用：

与硫酸镁治疗有关,I1.严格控制输液速度，静脉泵静滴维持，如有病情变化及时处理记录。

I2.告知病人及家属药物药性，嘱其不得随意调动，如有不适，及时通知。

I3.定期检测血镁浓度，以防髙镁血症。

I4.预防硫酸镁的副作用，定期观察膝反射、呼吸和尿量情况，以及时处理。

I5.预防便秘，建议多食纤维素丰富的饮食。

I6.加强巡视，保证用药安全。

8月2116时O放弃保胎终止妊娠,2012.8.1316:

00P8排便习惯的改变：

与长期卧床和硫酸镁的应用有关,I1.嘱病人多饮水，多食水果、蔬菜等含纤维素丰富的食物。

I2.协助适当床上翻身、活动四肢。

I3.建议清晨饮一杯蜂蜜水、麻油拌菜，以纠正便秘。

8.1916:

00O：

病人便秘得到纠正。

2012.8.192：

00P9睡眠形态的紊乱：

与夜间宫缩不适有关,I1.遵医嘱调节硫酸镁抑制宫缩I2.予以心理疏导，放松紧张情绪I3.巡视时“四轻”。

I4.保持病室环境的安静8.237:

00O晚夜间安静入睡,2012.8.198:

00P10照顾者角色紧张：

与孕妇多次阴道流血有关,I1.加强与家属的沟通，让家属正确认识孕妇现在的情况，建立信心，消除其紧张情绪，给孕妇以支持。

I2.指导家属照顾病人的合理措施，以应对突发情况。

I3.合理休息，适当放松自己，积极寻求社会支持。

8月228:

00O孕妇保胎失败，患者及家属接受终止妊娠结果。

2012.8.219:

00P11下腹痛：

与宫缩3-5次/分持续3-5秒,I1:

告知病人及家属，患者病情难免流产的可能，放弃保胎的必要性。

I2：

停止硫酸镁保胎，监测腹痛及阴道流血情况。

I3:

告知家属及患者后续处理流程，做好沟通，予以心理支持I4：

加强巡视，监测病情变化8月21日16:

00015时30分自娩出约一两百克死男婴，腹痛好转,2012.8.21.9:

00P12预感性悲哀：

与保胎失败，终止妊娠有关,I1：

告知患者及家属患者病情，予以心理支持，加强沟通I2：

告知后续处理方法及注意事项I3：

加强巡视，监测患者病情变化8月2110:

00O同意放弃保胎自然流产,出院健康指导,1.患者出院后注意休息，避免受凉。

2.饮食上多样化，注意营养的摄取，饮食纠正贫血，避免辛辣、刺激饮食，保持大便通畅。

3.出院后一个月内禁止性生活、盆浴，需服药者按时吃药，注意避孕。

4.保持外阴清洁，勤换内裤及会阴垫，防止上行感染。

5.如果阴道流血量多于月经量或出血时间长达一周以上，要及时就诊。