前置胎盘教案.docx

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前置胎盘教案

新疆医科大学教案首页

编号：

------------1-------

课程名称

妇产科学

专业

产科

班级

20XX级-2班

主讲教师

腊晓琳

计划时数

1学时

专业层次

临床医学本硕班

专业职称

讲师

编写时间

2006-8

章节名称

前置胎盘（双语教学）

使用时间

2006-9-20

教学目的

与要求

一、教学目的：

了解前置胎盘的病因及分类、熟悉临床表现及诊断方法、掌握处理方法和原则。

二、教学要求：

1、了解前置胎盘的病因,及其对母儿的危害性。

2、熟悉前置胎盘分类。

3、掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。

重点与难点

1、重点讲解前置胎盘的分类（如完全性、部分性、低置胎盘及其临床表现。

2、详细讲解前置胎盘的临床表现（症状和体征〉、诊断、鉴别诊断及辅助诊断。

3、难点是如何根据前置胎盘的分类,胎产次、妊娠周数、胎儿情况、出血量、是否临产等来决定（期待疗法或终止妊娠）。

教学内容更新情况

按照妇产科学第六版讲述，并参照《中华妇产科学》和WillianmsObstertrics及网上的最新知识点。

教学方法与组织安排

采用大课讲授为主，加入典型病例进行讨论

1、一般介绍前置胎盘的定义和病因。

（5分钟双语）

2、讲解前置胎盘的分类。

（10分钟双语）

3、详细讲解前置胎盘的临床表现（症状和体征〉、诊断、鉴别诊断及辅助诊断。

（15分钟，其中5分钟双语）

4、一般介绍其并发症对母儿的影响。

（5分钟）

5、讲解处理方案.根据前置胎盘的分类,胎产次、妊娠周数、胎儿情况、出血量、是否临产等来决定（期待疗法或终止妊娠）。

（15分钟）

教具准备

《妇产科学》第六版，教案，讲稿，多媒体课件，教学进度表

基本教材和参考书

《妇产科学》第六版和20XX年中华妇产科杂志最新内容，曹泽毅主编的《中华妇产科学》

集体备课

在大课讲授之前集体备课（30分钟），由教研组主任及所有任课老师参加

教研室

审查意见

经过讨论认为该教案符合教学大纲，重点突出，同意教授方法和内容。

教研室主任签字：

年月日

前置胎盘

一、教学目标及基本要求

１．了解病因及分类。

２．熟悉临床表现及诊断方法。

３．掌握处理方法和原则。

二、教学内容提要及时间分配

1.病因分类（完全性、部分性、低置性），对母儿的影响。

（5min）

2.临床表现、诊断、根据病史、查体及辅助检查措施。

（20min）

3.处理方法，期待疗法和终止妊娠。

（12min）

4.预防的方法。

（5min）

5.新进展。

（3min）

三、教学重点及难点

重点：

前置胎盘的临床表现、分类、诊断与鉴别诊断，处理原则。

难点：

前置胎盘的鉴别诊断和处理。

四、教学方法

１．病例式、问题式、讨论式

２．一般了解的内容同学自学。

五、教学手段（挂图、幻灯、多媒体…等）

利用CAI进行讲解，双语教学

六、使用的教材及参考资料

1.使用的教材：

妇产科学（第六版）

2.参考资料：

（1）中华妇产科学

（2）Willianmsobstetraics（第21版）

七、授课教师：

腊晓琳讲师

八、授课对象：

临床医学本科班、本硕班。

前置胎盘（PlacentaPrevia）

胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。

孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。

Placentapreviaisgenerallydefinedastheimplantationoftheplacentaoverorneartheinternalosofthecervixafter28Gestationalweeks.

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。

其发生率20世纪60-80年代为0.22％-0.27％,1992年报道为0.24％-1.57％。

[病因]可能与下列因素有关:

子宫内膜病变与损伤

胎盘面积过大

胎盘异常

受精卵滋养层发育迟缓

[分类]

以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。

[临床表现]

1．症状

患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。

2．体征

因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。

，

临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。

有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

[诊断]

1．病史

2．体征

3．阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。

必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。

若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。

检查方法：

严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。

窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道弯隆部轻轻触诊，若扪及胎先露部可以排除前置胎盘，若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织（胎盘），应考虑为前置胎盘。

若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织（胎盘），若为血块触之易碎。

注意胎盘边缘与宫口的关系，以确定前置胎盘类型。

若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。

操作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血。

若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血。

4．超声检查

B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。

胎盘定位准确率高达95%以上。

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。

妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。

子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。

所以许多学者认为，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。

近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100%，能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。

操作时应轻柔，避免出血，并预防感染。

5．产后检查胎盘及胎膜

对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。

前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。

若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为前置胎盘。

若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。

综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。

孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但在孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。

[鉴别诊断]

妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。

其它原因发生的产前出血，有脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。

[对母儿影响]

[预防]

搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。

加强孕妇管理及宣教。

对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。

[处理]

处理原则应是止血补血。

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。

1．期待疗法：

期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。

减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。

大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临产时间在35周左右，因此时生理性子宫收缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕36周最合适，资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。

2．终止妊娠

（1）终止妊娠指征：

反复多量出血致贫血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；

胎龄达36周以后；

胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。

（2）剖宫产术：

剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。

完全性和部分性前置胎盘的处理，约70％~90％采用剖宫产。

剖宫产中半数以上出血超过500m1，因出血行子宫切除达4％-5％。

因此前置胎盘行剖宫产时

须注意：

做好防止和抢救出血的一切准备

术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施

积极纠正贫血，预防感染等

根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要

胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，胎盘附着面的血窦的止血方法。

可行子宫动脉、髂内动脉结扎术或子宫全切除术或低位子宫次全切除术

（3）阴道分娩：

仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。

决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

（4）紧急转送的处理:

患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。

小结：

孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。

以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型：

完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。

妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。

临床处理需根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。

处理方法有期待疗法和终止妊娠。

思考题：

1．前置胎盘如何分类？

有何临床特点和体征？

2．试述前置胎盘的处理原则。

3．WhatisthemainlysymptomofPlacentaPrevia?

A.Suddenvaginalbleedingwithbadlyabdominalpain

B.Hypovolemicshockpresentwithouttoomuchvaginalbleeding.

C.Painlesshemorrhageisthecardinalsign.

D.Thefirstepisodeofhemorrhageusuallybeginsinlabor.

4．29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，血压13.3/10.7Kpa,脉搏96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心清楚144次/分。

（1）应考虑的诊断是什么？

（2）首选的辅助检查是什么？

（3）该患合适的治疗原则是什么？

ReferencePaper

Vaginalbleedinginlaterpregnancyandlabour

PROBLEMS

∙Vaginalbleedingafter22weeksofpregnancy.

∙Vaginalbleedinginlabourbeforedelivery.

Typesofbleeding

TypeofBleeding

ProbableDiagnosis

Action

Blood-stainedmucus（show）

Onsetoflabour

Proceedwithmanagementofnormallabourandchildbirth

Anyotherbleeding

Antepartumhaemorrhage

Determinecause（TableS-6）

GENERALMANAGEMENT

∙SHOUTFORHELP.Urgentlymobilizeallavailablepersonnel.

∙Makearapidevaluationofthegeneralconditionofthewomanincludingvitalsigns（pulse,bloodpressure,respiration,temperature）.

Donotdoavaginalexaminationatthisstage.

∙Ifshockissuspected,immediatelybegintreatment.Evenifsignsofshockarenotpresent,keepshockinmindasyouevaluatethewomanfurtherbecauseherstatusmayworsenrapidly. Ifshockdevelops,itisimportanttobegintreatmentimmediately.

StartanIVinfusionandinfuseIVfluids.

DIAGNOSIS

Diagnosisofantepartumhaemorrhage

PresentingSymptomandOtherSymptomsandSignsTypicallyPresent

SymptomsandSignsSometimesPresent

ProbableDiagnosis

•Bleedingafter22weeksgestation（mayberetainedintheuterus） 

•Intermittentorconstantabdominalpain

•Shock

•Tense/tenderuterus

•Decreased/absentfetalmovements

•Fetaldistressorabsentfetalheartsounds

Abruptioplacentae

•Bleeding（intra-abdominaland/orvaginal）

•Severeabdominalpain（maydecreaseafterrupture）

•Shock

•Abdominaldistension/freefluid

•Abnormaluterinecontour 

•Tenderabdomen

•Easilypalpablefetalparts

•Absentfetalmovementsandfetalheartsounds 

•Rapidmaternalpulse

Ruptureduterus

•Bleedingafter22weeksgestation

•Shock

•Bleedingmaybeprecipitatedbyintercourse

•Relaxeduterus

•Fetalpresentationnotinpelvis/loweruterinepolefeelsempty

•Normalfetalcondition

Placentapraevia

MANAGEMENT

ABRUPTIOPLACENTAE

Abruptioplacentaeisthedetachmentofanormallylocatedplacentafromtheuterusbeforethefetusisdelivered.

∙Assessclottingstatususingabedsideclottingtest.Failureofaclottoformafter7minutesorasoftclotthatbreaksdowneasilysuggestscoagulopathy.

∙Transfuseasnecessary,preferablywithfreshblood.

∙Ifbleedingisheavy（evidentorhidden）,deliverassoonaspossible:

-Ifthecervixisfullydilated,deliverbyvacuumextraction;

-Ifvaginaldeliveryisnotimminent,deliverbycaesareansection.

Note:

Ineverycaseofabruptioplacentae,bepreparedforpostpartumhaemorrhage.

∙Ifbleedingislighttomoderate（themotherisnotinimmediatedanger）,thecourseofactiondependsonthefetalheartsounds:

-Iffetalheartrateisnormalorabsent,rupturethemembraneswithanamniotichookoraKocherclamp:

-Ifcontractionsarepoor,augmentlabourwithoxytocin;

-Ifthecervixisunfavourable（firm,thick,closed）,performcaesareansection.

-Iffetalheartrateisabnormal（lessthan100ormorethan180beatsperminute）:

-Performrapidvaginaldelivery;

-Ifvaginaldeliveryisnotpossible,deliverbyimmediatecaesareansection.

COAGULOPATHY（CLOTTINGFAILURE）

Coagulopathyisbothacauseandaresultofmassiveobstetrichaemorrhage.Itcanbetriggeredbyabruptioplacentae,fetaldeathin-utero,eclampsia,amnioticfluidembolismandmanyothercauses.Theclinicalpicturerangesfrommajorhaemorrhage,withorwithoutthromboticcomplications,toaclinicallystablestatethatcanbedetectedonlybylaboratorytesting. 

Note:

Inmanycasesofacutebloodloss,thedevelopmentofcoagulopathycanbepreventedifbloodvolumeisrestoredpromptlybyinfusionofIVfluids（normalsalineorRinger’slactate）.

∙Treatthepossiblecauseofcoagulationfailure:

-abruptioplacentae;

-eclampsia.

•Usebloodproductstohelpcontrolhaemorrhage:

-Givefreshwholeblood,ifavailable,toreplaceclottingfactorsandredcells;

-Iffreshwholebloodisnotavailable,chooseoneofthefollowingbasedonavailability:

-freshfrozenplasmaforreplacementofclottingfactors（15mL/kgbodyweight）;

-packed（orsedimented）redcellsforredcellreplacement;

-cryoprecipitatetoreplacefibrinogen;

-plateletconcentrates（ifbleedingcontinuesandtheplateletcountislessthan20000）.

RUPTUREDUTERUS

Bleedingfromaruptureduterusmayoccurvaginallyunlessthefetalheadblocksthepelvis.Bleedingmayalsooccurintra-abdominally.Ruptureoftheloweruterinesegmentintothe

broadligament,however,willnotreleasebloodintotheabdominalcavity（FigS-2）.

FigureS-2

Ruptureofloweruterinesegmentintobroadligamentwillnotreleasebloodintotheabdominalcavity

∙RestorebloodvolumebyinfusingIVfluids（normalsalineorRinger’slactate）beforesurgery.

∙Whenstable,immediatelyperformcaesareansectionanddeliverbabyandplacenta. 

∙Iftheuteruscanberepairedwithlessoperativeriskthanhysterectomywouldentailandtheedgesoftheteararenotnecrotic,repairtheuterus.Thisinvolveslesstimeandbloodlossthanhysterectomy.

Becausethereisanincreasedriskofrupturewithsubsequentpregnancies,theoptionofpe