成人言语沟通能力的评估.docx
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成人言语沟通能力的评估
成人言语沟通能力的评估
王荫华
第1节语言及语言功能评估
一、语言及言语沟通能力的概念
语言是人类独有的复杂认知心理活动，是人类最重要的认知功能之一。
人类大脑每天加工处理大量信息，其中最重要和最大量的是语言符号（听觉和视觉符号）信息。
语言符号信息在脑内的加工过程，从对最初的语言符号感知辨识、理解接受至言语的表达，都和大脑的其他功能如思维、学习、记忆、认知、运用、视空间功能等有着不可分割的联系。
语言的沟通是通过应用符号达到交流的能力，包括对符号的运用（表达）和接受（理解）的能力。
符号包括口头的和书面的符号（文字），还包括姿势语言（手语或哑语、手势）。
语言是人与人之间进行交流的工具，它有理解和表达两个方面。
人们常用的交流形式是口语和文字，即听、说、读、写四种功能成为基本交流方式。
言语（speech）偏重指口语，而语言（1angu样）除了指说话之外，还包括用书面、手势和表情表达意思的交流形式。
健康人的基本能力之一是可以进行人与人之间的社交活动，而进行社交活动的基本条件是人具有正常的语言功能。
失语症是由于大脑病变引起的语言障碍，使患者对交流符号的运用和认识发生障碍，即语言的表达和理解能力丧失或受损。
语言交流障碍（communicativedisorders）是指通过口语或书面语言或手势语而传达个人的思想、感情、意思和需要的这种交流能力（听、说、读、写方面）的缺陷。
失语症所产生的语言交流障碍影响患者与他人的人际间思想交流，故影响患者的社会生活能力和职业能力，甚至影响身心健康。
言语障碍既危害大又常见，是老年人，尤其是脑血管病患者的重要致残原因之一。
二、言语障碍的种类及性质
为了语言康复计划的制订更有针对性，必须正确诊断语言障碍的性质。
（一）言语的形成
言语是在具有正常听力和模仿能力的基础上，经过喉与声带振动发出韵母（元音），与气流经过鼻、咽、口腔、舌、齿、唇等磨擦后而形成的声母（辅音）一起构成语音的基础上形成的。
言语形成的三个环节：
输入（input）、综合（integration）和输出（output）。
输出又包括概念的形成、概念转化为输出的信息，通过发音器官、舌肌、面肌的活动而形成言语。
以上言语形成的三个环节中任何一环受损均可发生病态言语，即言语障碍。
（二）言语障碍的种类
按言语组成的四大要素来划分可分为：
发（声）音异常（音质、音量、音调），构音异常，语言异常（词汇、语法、逻辑组织），流畅度异常（口吃、重语症）。
（三）言语障碍的性质
根据言语行为的解剖生理学基础，以及心理学结构来判定言语障碍的性质。
在进行语言康复时，首先要将言语障碍的性质弄清楚，尤其是要将失语症与构音障碍区别开来。
失语症（aphasia）是指神经系统的高级部位——大脑半球发生了器质性损伤，从而引起言语交流过程中，语言的感知辨识、理解接收和组织运用进行语言表达等功能的某一或某几方面的失调现象。
构音障碍（dysarthria）是指由于脑干及其附近支配言语肌肉系统的神经纤维束或核受损或病变所引起的言语障碍。
大脑损伤后的构音障碍是因发音器官的肌力减弱或协调不良及肌张力改变所产生的语音形成的障碍。
表现为发音不准，吐字不清，语调及速率、节奏等异常，鼻音过重等言语听觉特性的改变。
此外，某些心理过程（意识、记忆、思维等）的失调和心理异常以及精神病，也可造成言
语障碍。
非大脑半球的中枢和外周神经，听、视器官，发音器官，手部肌肉等言语功能单元受损伤可引起言语障碍。
声带、共鸣器官、口部言语运动肌肉、外周和脑干中枢支配言语运动肌肉的运动神经的损伤，都会引起语音失常而影响口语交流。
尤其是听觉有障碍对El语交流影响极大，手部运动肌肉和神经的病变则因影响书写而造成书面言语的表达障碍。
上述言语障碍中，大脑损伤引起的失语症和言语障碍是性质最复杂的言语障碍，它是语言康复的主要对象。
三、语言功能评估
（一）脑功能全面测定
在进行语言康复之前，首先要认真地对患者全面的脑功能进行测定。
它包括大脑语言功能的测定及非语言功能的测定两个方面。
在对语言功能本身进行评估之前，应对患者的精神状态、意识水平、注意力、定向力、记忆力、计算力、运用能力、结构能力、认知能力、心理及行为表现、左右及手指的辨认以及额叶功能等有个总的初步印象。
并应注意患者的文化水平、利手、语言背景（母语抑或外语?
出生地及成长地、有无方言影响等）、有无感官疾患（眼、耳、鼻、咽、舌等）、有无影响语言肌肉的肌力和共济运动的中枢性和／或周围性神经疾患（如真性和假性球麻痹、锥体外系疾病、小脑疾病等）及一般躯体运动、感觉、知觉、视空间技能、智能、心理功能等有无障碍。
为使语言康复计划更有针对性，必须强调使用正规定量的失语症检查法，对患者的语言功能各方面进行详细的测查，做出正确评估，并尽可能做出定量的评估：
轻、中、重度及与正常人相比，听、说、读、写等各亚项检查功能损失的百分数（％）。
根据检查结果，有针对性地做出每个失语症患者的失语症类型、严重程度的诊断及综合诊断。
失语症要有明确的分类诊断，只笼统地按表达性失语、感受性失语、混合性失语来分类是不够的。
如传导性失语就有大量的语音错语，口语理解相对好，易误诊为Broca失语，但实际上它与Broca失语不同。
根据失语症的不同类型就可以制订不同的语言康复计划和目标。
根据患者的文化水平、社会背景、语言障碍类型、严重程度及各亚项测验的功能损害程度不同，可因人而异地制订不同的语言康复计划。
如上所述，在对失语症患者进行脑功能测定时，除对语言功能本身进行评估外，还应对与语言功能有关的大脑某些非语言功能（如智能、结构与视空间技能、记忆、运用、计算、额叶功能等）进行评估，即对各种脑高级神经心理学障碍进行评估。
失语症的语言功能评估和非语言功能评估相结合的方法，是目前较系统较全面地观测病态语言行为的正确方法。
总之，我们必须以全面分析病人的大脑功能为基础，除搞清楚所丧失的究竟是哪些大脑功能外，还要搞清楚未被损伤的、还保留着的又是哪些大脑功能。
要考虑如何设法重建赖以执行该丧失功能的新的有效的功能系统。
（二）对失语症患者语言功能的评估一般至少进行三次
初次评估在患者发病一周后至3个月内进行，目的在于了解语言功能状况及失语症严重程度、失语症类型、病因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟订语言康复目标和制订语言康复训练计划的依据。
中期评估在患者经过一段时间的集中治疗和训练后，语言功能障碍有无改善及改善程度如何，了解失语症患者语言障碍的改变情况，作为调整下一步语言康复训练治疗计划的依据。
结局评估在患者经过集中的语言康复训练治疗后达到“最高”水平时（即已发挥出最大潜力后）进行，评价语言治疗的效果，提出回到社区或家庭后继续语言康复的建议。
四、最佳语言康复方案的制订
根据脑功能测定结果揭示出的“患者大脑哪些功能破坏了，哪些功能尚保留”，而有的放矢地采取康复措施，合理地订出最佳的康复程序——能获效最大而给患者的负担最小的内容和项目；并应能最大限度地调动患者本人及其家属的积极性。
目的：
对患者语言障碍的心理和感情的调整，提高患者语言的理解和表达能力，恢复患者与他人的直接言语交际能力，提高患者独立应用言语交流技巧的能力，并能巩固所获得的疗效。
原则：
详细的言语测评，在大脑损伤后患者听、说、读、写的障碍程度，哪些方面、哪个语言层次受累（字词、语句、篇章）、受累程度如何，有的放矢地选用医疗技术，以便使治疗有针对性，并制订难度不同的治疗内容和项目。
第2节常用国内外失语检查法简介
病态语言行为的测试是开展神经语言学研究的重要手段。
标准的失语检查法不仅可为研究探索语言在脑内加工过程的神经机制提供重要资料，也可为制订语言康复计划提供可靠的依据。
下面介绍几种常用的失语检查法：
一、HenryHead测验（1926）
此检查法包括6种常用物品（铅笔、钥匙、小刀、硬币、剪刀、火柴盒）及8种颜色（红、橙、黄、绿、黑、蓝、紫、白）的命名和认知；人、猫、狗试验则是最基本的读和写测验；钟表测验（包括普通时间和铁路时间各10张卡），按时间在钟盘面上显示和读出；钱碗试验为执行口头指令及朗读卡片上指令后执行；手、眼、耳定位试验（此项测试同时检查了左右定向、身体部位的识别和肢体的运用）。
此项检查法着重检查患者的听理解和文字理解，对患者的口语表达及文字表达能力则测试内容较少。
国内在20世纪40年代，我国着名神经病学家许英魁教授将此方法翻译引用。
北京医科大学院属第一医院沿用此检查法至70年代。
二、WeisenburgandMcBride’sBattery测验（1933）
这是一个改良的失语症测验，也是一个可适用于正常人的心理学测验。
内容包括自发言语或反应性言语；系列语言；物品和颜色命名；复述单词和句子；书面理解；阅读；书写；计算和推理。
检查约需2～3小时。
三、Token测验（1962）
又称标记测验，是1962年DeRenzi和VignoloLA设计发表的。
这项测验是为那些在正常交谈中言语障碍轻微或完全没有失语症的患者设计的。
它适合于检查轻微的或潜在的失语症患者。
这是一个检查理解能力的敏感试验，可检查出轻度的理解障碍，所以被失语症研究者广泛使用。
测验使用5种不同颜色（红、黄、蓝、白、黑），2种形状（圆形、正方形）和2种大小（半径分别为25mm和15mm）的20个标志物，让患者指出、触摸或挑出相应的标志物。
测验由61个逐渐加长和逐渐增加难度的指令组成。
以颜色、形状和大小三种属性为基础，测验由最简单的（包括一个属性）指导语开始，过渡到包括两个和三个属性的复合指导语，再后是表示更复杂关系的指导语，如测验的第6部分使用介词、连词或副词来增加指令的语言复杂性。
测验的主要特点是检查患者的13语理解和抽象能力。
其难度，一种是识别由三个属性标志的一个特殊标记物的困难，另一种是对语义复杂性的理解困难。
此测验对许多失语症患者来说难以完成，但对有轻度或潜在的理解障碍的患者（潜在的Wemicke失语症）来说是一个敏感的测验。
失语症患者比非失语症患者完成得差；左半球病变的患者比右半球病变患者完成得差。
缺点是：
假阳性率高；不同类型的失语症间无区别。
以后有了改良的简化法，由6部分，39个指令组成，也有由16个指令组成的测验。
四、临床汉语言语评测方法
中国科学院心理研究所胡超群1980年编制。
测验包括两个部分。
其一，基本性分测验；其二，延伸性分测验。
前者可满足一般临床诊断的需要，后者则满足进一步探讨汉语言语大脑机制的研究。
测评方法包括口头语言——口语理解和表达，书面语言——阅读理解和书写表达。
还包括与言语相关的其他心理能力测评。
五、TheWesternAphasiaBattery测验（WAB。
1982）
西方失语症成套测验（1heWesternAphasiaBattery，wAB）是Kertesz参考波士顿诊断性失语症检查法（BostonDiagnosticAphasiaExamination，BDAE）1982年制定的。
此检查法可看作是BDAE修改后的短缩版，它克服了BDAE冗长的缺点，在1小时内检查可以完成，比较实用。
而且可单独检查口语部分。
根据检查结果可做出失语症的分类，此检查法的内容除了检查失语症之外，还包含运用、视空间功能、非言语性智能、结构能力、计算能力等内容的检查。
因此，与BDAE一样，尚可做出失语症以外的神经心理学方面的评价。
这是一个定量的失语症检查法。
除可测试大脑的语言功能外，还可测试大脑的非语言功能。
此检查法有4个显着的优点：
1。
可以从失语检查结果计算出失语指数（aphasiaquotient，AQ）、操作指数（performancequotient，PQ）和大脑皮质指数（corticalquotient，CQ），以最高100％来表示。
失语指数（AQ）计算方法为：
从自发言语分数、口语理解分数除以20，复述分数除以10与命名分数除以10的各项之和乘以2得出。
它为口语障碍程度的可信赖尺度，可反映出失语症的严重度，而且可以作为失语症的好转与恶化的评价指标。
最高分100分，正常值为98.4—99.6，AQ<93.8可评为失语。
操作指数（PQ）为此失语检查法中非口语性检查的分数之总和。
计算方法为：
阅读和书写分数除以10，运用分数除以6，结构分数（画、积木、计算、彩色系列图案）除以10的各项之和得出。
可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等多方面的功能状况。
最高分40分。
大脑皮质指数（CQ）计算方法为：
大脑口语功能与非口语功能之和，即：
自发言语分数、口语理解分数除以10，复述分数除以10，命名分数除以10，阅读书写分数除以10，运用分数除以6与结构分数除以10的各项之总和。
大脑皮质指数表示大脑认知功能的全貌。
最高分100分。
在失语症的诊断和研究时均可利用上述指标。
2．根据此检查方法的言语功能部分（口语检查）的亚项（如自发谈话、听理解、复述和命名）的分数可以做出失语症的分类，此分类结果经多因素分析统计学处理证明是有效的。
此检查法评分标准、项目构成、内部一致性、复查的可信度、检查不同患者之间的可信度、不同检查者之间的可信度等标准化检查的条件全部满足，是一个好的失语症检查法。
3．此检查法也适用于非失语症脑损伤者，尤其对智能测验（theIntelligenceQuotient，IQTest）不适宜的重症患者是适用的。
4．左、右大脑皮质指数（CQ）——失语症患者左、右大脑半球的全认知功能可分别计算。
六、波士顿诊断性失语检查法
由Goodglass和Kaplan编制，1972年发表，1983年修订。
此检查法（TheBostonDiagnosticAphasiaExamination，BDAE，1983）设计全面，使用广泛。
它既包括语言功能本身的检查，又包括非语言功能的检查；既可对患者语言交流水平进行定量分析，又可对语言特征进行定性分析——质的分析；既可确定患者失语症严重程度，又可做出失语症分类。
故不失为一个好的检查法。
各分测验是按难易程度设计的，语言本身的检查包括听理解、言语表达、阅读理解和书写，此外还设计了补充语言测验（心理语言学的听理解和表达的测定，胼胝体综合征的测验，补充命名测验）和补充非语言功能的评测（结构、手指失认、失算、失用等）。
此检查法的特征是：
1．突出了对患者对话与自由叙述时言语交流信息量及流利程度的检查，并可确定患者言语表达和理解的水平与特征。
2．制定了失语症严重程度、发音和言语特征的分级标准，并可用评分的百分数表示，以直观地进行比较，评价患者口头言语的交流能力。
3．除对失语症进行上述半定量的分析外，还对每个患者语言障碍进行质的分析——即每个患者言语特征的分析，包括节奏、短语长度、构音能力、语法形式、错语、复述和找词能力等多个方面。
4．此检查法与临床联系密切，除可确定失语症严重程度外，还可与临床常见的失语综合征相对应，有利于判断病变部位，对失语症做出诊断和分类，确定治疗方案。
此检查法有检查时间长（2～3小时）和评分困难的缺点。
河北省人民医院康复中心翻译并使用此测验。
七、双语失语检查（BilingualAphasiaTest）中汉语检查部分（1986）
这是一种针对双语（汉语和英语）的患者设计的失语症测验。
双语患者（Bilingual）是指在El常生活中使用两种或两种以上语言的患者（只学过--I'3或--I']以上的外语，而平日不使用者不在其内）。
因此本测验具有如下独到之处：
1．对患者的双语历史和汉语背景进行充分的调查，充分注意到多种因素对语言的影响：
诸如，患者所用汉语是其母语抑或外语；出生地或成长地在哪里（包括方言对语言的影响）；家庭或周围环境如何（父母、保姆、老师、儿时朋友是否讲汉语）；开始学习汉语的年龄；是否在讲汉语的地区居住过及居住时间长短；从事何种职业；患病前汉语口语、阅读和书写水平如何；是否经常使用汉语；患病以前能说几种语言等。
2．强调语法在正常语言及失语症测验中的作用，并充分注意到汉语语法及语言的特点。
如：
对主宾结构句、“被”字句及否定句的理解；语义的分类（词的范畴、同义词、反义词），对语法正确性及语义的可接受性的判断，对有意义词和无意义词的判断；用给出的词造出的句子语法正确与否；汉语词的重叠形式正确与否（如“高大”的重叠形式是“高高大大”，而非“高大高大”，而“考虑”的重叠形式是“考虑考虑”，而非“考考虑虑”）等。
此检查法着重语言本身缺陷，不能做出失语症分类，不适于临床应用。
八、北京医院汉语失语检查法
中华神经精神病学委员会神经心理学组王新德、高素荣、胡超群、汤慈美于1988年制订，用于临床的汉语失语检查法（草案）（刊登于中华神经精神杂志，1988年，第2l卷第4期，第252页）。
经临床试用，认为作为临床检查失语症时使用较简捷方便，1994年进行了修订。
九、北医大一院汉语失语成套测验（AphasiaBatteryofChinese，ABC，1988）
由于各学者的研究目的不同，观点各异，各检查法间有许多不同之处，各具特点。
其中在世界范围内应用较普遍者为BDAE和WAB，北京医科大学第一医院神经心理研究室的汉语失语检查法（AphasiaBatteryofChinese，ABC）主要参考BDAE、WAB及结合我国国情编制的。
北医大一院汉语失语成套测验（ABC）简介：
语言是人类独有的复杂认知心理活动，失语症是因大脑损伤所致的语言障碍。
脑卒中是我国常见病之一，至少1／3以上脑卒中患者可产生各种言语障碍。
研究大脑不同部位病变后所造成的各种病态语言行为，是研究大脑结构和语言行为关系的重要途径之一。
病态语言行为的测试是开展神经语言学研究的重要手段。
标准的失语检查法不仅可为研究探索语言在脑内加工过程的神经机制提供重要资料，也可为制定语言康复计划提供可靠的依据。
北医大一院神经心理研究室的汉语失语成套测验是严格按照失语检查的基本原则编制的，主要参考西方失语成套测验（WAB），结合我国国情和该院的临床经验，经探索、修改而拟定的。
本检查法按规范化要求制定统一指导语、统一评分标准、统一图片及文字卡片及统一失语症分类标准，已通过标准化研究，客观有效，便于交流。
自1988年初开始应用于临床，并逐步推广至全国多个省市。
（一）检查内容
1.口语表达包括谈话、复述和命名。
2.听理解包括是月}题，听辨认和执行口头指令。
3.阅读包括视读、听字辨认、朗读词并配画、朗读指令并执行、选词填空。
4.书写包括写姓名地址：
抄写、系列写数、听写、看图写、写病史。
5.其他神经心理学检查包括意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能及利手测定等。
（二）检查总结
根据患者语言功能和非语言功能的测查结果，将患者听、说、读、写各分测验的得分除以各分测验的最高分，得出患者各种功能占正常人的百分数（％）。
将百分数在总结表座标上的点连线即可绘制该患者语言功能测查结果的曲线，参考我们在《失语症》一书中绘出的各型失语症的直方图，根据各型失语症鉴别流程图，并结合患者头颅CT病灶所在部位，即可做出失语症类型的诊断。
根据功能损失百分数还可估计失语症严重程度。
失语指数（AQ，计算方法同WAB）也可作为失语症严重程度的指标。
第3节西方失语症成套测验
现将西方失语症成套测验（WAB，1982）全文介绍如下：
一、自发言语用具（风景）卡
将病人的言语记录在纸上并录音。
如必要可用熟悉的问题代替。
答案的流利性和信息量根据下面的标准给分。
1.你今天好些吗?
2.你以前到过这儿吗?
3.你叫什么名字?
4.你住在哪儿?
5.你做什么工作?
6.说说你为什么到这儿来，好吗?
或你有什么不舒服吗?
7.看图说话
将一幅郊游风景画（如图16-1）摆在病人面前并说：
“说说你看到了什么，试着用句子说。
”鼓励病人注意画的各个方面。
将画移至病人正常视野内。
如病人只说出了几个词，要设法让病人做出他力所能及的最好回答。
自发言语分信息量和流利性等两个方面进行评分，标准见4.1和4.2，最高分为20。
二、口语理解
（一）是／否问题
向病人解释将问他一些问题，要用“是”或“不是”来回答。
假如不能用言语或手回答是或不是，就用闭眼来表示“是”。
如有必要在检查中指导语可重复。
在病人准备回答问他的问题时可给病人些帮助，但避免指点或解说特指的物品。
假如病人自行纠正，按最后答案给分。
假如病人的答案模棱两可，重复指示及问题并相应给分。
假如回答仍模棱两可，给0分。
每一个正确答案给3分。
记录答案并注明病人实际表达的方式：
口语的、手势的或闭眼的。
1.你的名字是×XX吗?
（不是）
2.你是名字是XXX吗?
（不是）
3.你叫XXX吗?
（是）
4.你住在XXX吗?
（不是）
5.你住在XXX，对吗?
（是）
6.你住在XXX吗?
（不是）
7.你是男（女）人吗?
（是）
8.你是医生吗?
（不是）
9.我是男（女）人吗?
（是）
10.这屋子的电灯亮着吗?
（是）
11.门关着吗?
（是）
12.这是A饭店吗?
（不是）
13.这是XXX吗?
（是）
14.你穿的是红色睡衣吗?
（不是）
15.纸在火里会燃烧吗?
（是）
16.三月是在六月之前吗?
（是）
17.香蕉若没剥皮，你吃吗?
（不是）
18.七月份会下雪吗?
（不是）
19.马比狗大吗?
（是）
20.你是用斧头割草吗?
（不是）
最高分60
（二）听词辨认
将任意顺序的一组实物放在病人面前，假如病人有偏盲要确认是在病人的未受损视野内。
将物品的画、图形、字母、数字和颜色卡放在病人面前，按列出的顺序请病人指出家具、自己的身体部位和手指。
让病人指每一样东西时可说：
“指一下XX”。
或“把XX指给我看”。
每一指令允许重复一次。
假如病人指出一个以上物品给0分，除非病人自行纠正时除外。
对于左右辨别的7个问题，病人要正确知道左右和身体部位名称时答案才可信。
假如室内无这些物品，可用类似的问题代替。
实物：
茶杯火柴铅笔花梳子
物品的画：
螺丝刀火柴茶杯梳子螺丝刀铅笔花
图形：
方形三角形圆形箭头十字圆柱体
字母：
JFBKMD
数字：
5615001876325000
颜色：
蓝棕红绿黄黑
家具：
窗椅子写字台电灯门房顶
身体部位：
耳鼻眼胸颈颏
手指：
拇指无名指食指小指中指
左右：
右耳右肩左膝左踝右腕左肘右颊
最高分60
（三）连续指令
部分执行指令根据正确执行的每一动作上方的数字给分。
假如病人要求重复或看起来没筐，可用完整的句子重复指令。
病人面前的桌子上依次分别摆好钢笔、梳子和书，并口头说明“看到钢笔、梳子和书了吗?
请你按我说的指出来并用这些物品做动作，准备好了吗?
”假如病人好像不明白让他干什么，可用梳子、钢笔做一下示范动作后再重新开始。
分数
1.举起你的手2
2.闭上你的眼睛2
3.指一下椅子2
4.指一下窗户
（2），然后指门
（2）4
5.指一下钢笔
（2）和书
（2）4
6.用钢笔（4）指一下书（4）8
7.用书（4）指一下钢笔（4）8
8.用钢笔（4）指一下梳子（4）8
9.用书（4）指一下梳子（4）8
10.把钢笔（4）放在书上（6），然后给我（4）14
11.把梳子（5）放在钢笔的另一边（5），然后拿起书（5）翻过来（5）20
最高分80
三、复述
让病人复
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