执业医师考试甲状腺疾病.docx
《执业医师考试甲状腺疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师考试甲状腺疾病.docx（21页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
执业医师考试甲状腺疾病
甲状腺疾病
1.甲状腺的解剖和生理
2.甲状腺功能亢进症
3.甲状腺功能减退症
4.亚急性甲状腺炎
5.单纯性甲状腺肿
6.甲状腺癌
甲状腺的解剖和生理
（1）甲状腺解剖
（2）甲状腺生理
一、甲状腺解剖
甲状腺血运丰富
由甲状腺上静脉、中静脉和下静脉回流到颈内静脉、无名静脉
二、甲状腺生理
有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。
1.喉返神经：
一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。
（支配声带的内收肌与外展肌）
2.喉上神经分内支和外支
（1）内支（感觉支）：
损伤引起呛咳，误咽。
内部找感觉。
内部找感觉
（2）外支（运动支）：
支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。
外面去运动。
FT4、FT3能更好地反映甲状腺的功能状态
甲状腺功能亢进症
（1）病因
（2）临床表现
（3）诊断与鉴别诊断
（4）甲亢性心脏病的诊断和治疗
（5）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗
（6）甲状腺危象的诊断
（7）抗甲状腺药物治疗
（8）放射性碘治疗
（9）手术治疗及术前准备
甲状腺功能亢进症分类
（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
（2）结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴甲亢）
（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤
（4）碘引起的甲状腺功能亢进
（5）桥本甲充（Hashitoxicosis）
（6）新生儿甲亢
（7）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢
（8）垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）
（9）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）
（10）妊娠期一过性甲状腺毒症。
病因
病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
在遗传因素的背景下，在感染、精神刺激的作用下而发生的自身免疫性疾病。
临床表现
1.T3.T4分泌增多的高代谢症候群
2.甲状腺肿大
3.眼征
4.其他症状：
浸润性皮肤病变
5.特殊表现
一、T3.T4分泌增多的高代谢症候群：
生理作用
甲亢
危象
甲低
促进糖的分解，产热量增加
脂肪分解
蛋白质合成
心血管：
增加收缩力，心率加快
神经兴奋性增高
促进肠道蠕动
骨骼肌
二、甲状腺肿大
1.对称性弥漫性肿大
2.触之有震颤，听之有杂音
三、眼征
单纯性突眼
瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神
向下看时上眼睑不能随眼球下落
向上看时前额皮纹变浅
看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良
恶性突眼：
突出度可达到25～35mm
四、其他症状
浸润性皮肤病变：
1.多见于胫前、足背
2.皮肤厚而硬，酷似橘皮
五、特殊表现
1.淡漠型甲亢
多见于老年人，起病隐袭。
甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显
患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显
阵发或持续性心房颤动
2.甲状腺炎致甲亢：
3.亚临床甲亢：
特点：
血FT3、FT4正常，TSH降低，伴或不伴有症状。
4.T3型甲状腺毒症
机制：
T3、T4分泌比例失调
特点：
TT4、FT4正常；TT3、FT3升高；TSH降低；摄131I率正常或偏高、不受外源性T3或甲状腺片抑制。
5.妊娠期甲亢
妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增加
一过性的甲状腺毒症：
在妊娠3个月内达高峰，因绒毛膜促性腺激素刺激TSH受体。
情绪兴奋、易激动，休息后心率＞100次/分
血中FT3、FT4升高并TSH降低
实验室检查（考点频发、难点）
1.TSH：
最敏感的指标，筛选甲亢的指标；
2.FT4.FT3：
真实反映甲状腺功能状态，诊断甲亢的主要指标；
3.TT4：
稳定、重复性好，诊断甲亢的主要指标，但受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响；
4.TT3：
80%T3由T4转变来
甲亢早期或甲亢复发早期TT3较TT4上升快；
5.血清反T3（rT3）：
rT3无生物活性。
在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。
6.甲状腺自身抗体
（1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：
主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病；
（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：
阳性表示有自身免疫性甲状腺疾病存在，其意义与TPO-Ab相似；
（3）TSH受体抗体（TRAb/TSBAb）：
包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分；
TRAb仅能反应自身抗体的存在，不能反映其功能；
TSH受体刺激抗体（TSAb）：
是诊断Graves病的重要指标，测定疗效、停药时机、预测复发。
因检测复杂而目前未能临床普及应用。
（4）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验已被TSH取代。
主要鉴别中枢性甲减病变的部位是在垂体还是丘脑。
7.超声检查：
大小、数量，部位。
结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变。
是甲状腺癌手术前后了解颈部淋巴结情况的重要方法。
8.甲状腺核素检查
（1）甲状腺摄131I功能试验：
测定功能、判断甲状腺的原因、治疗剂量的计算。
根据基础代谢率评价甲亢的分级，正常：
±10%
轻度：
﹢15%-30%
中度：
﹢30%-60%
重度：
＞60%
（2）放射性核素扫描：
分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质，了解术后剩余甲状腺组织多少和形态。
9.CT和MRI检查，可显示甲状腺和周围组织器官的关系。
【例题】确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是
A.TRH兴奋试验
B.T3抑制试验
C.吸131I摄取率
D.放射性核素扫描
E.甲状腺MRI
【正确答案】D
【例题】甲状腺肿，FT3、FT4和TSH均升高时应检查
A.甲状腺B超
B.TSH受体抗体
C.头颅MRI
D.甲状腺核素显像
E.甲状腺131I摄取率
【正确答案】C
【例题】Graves病最重要的体征是
A.皮肤湿润多汗，手颤
B.眼裂增大，眼球突出
C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低
E.心脏扩大，心律不齐
【正确答案】C
【例题】（1～3题共用题干）
女，17岁，疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年。
易饿、体重下降11公斤，月经量减少，经期仅1～2天。
查体：
BP140/70mmHg，皮肤微潮，手有细颤，轻微突眼，甲状腺1度弥漫性肿大，质软无触痛。
1.该患者最可能的诊断是
A.亚急性甲状腺炎
B.糖尿病
C.单纯甲状腺肿
D.自主神经功能紊乱
E.Graves病
【正确答案】E
2.明确诊断的主要检查是
A.甲状腺放射性核素扫描
B.垂体功能测定
C.血甲状腺素水平测定
D.口服葡萄糖耐糖量试验
E.甲状腺摄131I率
【正确答案】C
3.最可能的检查结果是
A.FT3及FT4升高
B.TSH升高
C.甲状腺摄131I率降低
D.继发性垂体功能降低
E.血糖升高
【正确答案】A
【例题】女，36岁。
颈前包块10年，心慌气短、怕热、多汗半年。
查体：
P110次/分，BP160/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。
实验室检查：
T3、T4增高，TSH降低，TPOAb及TgAb均阴性。
最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿
B.结节性毒性甲状腺肿
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
D.甲状腺自主高功能腺瘤
E.弥漫性毒性甲状腺肿
【正确答案】B
治疗
一、药物治疗
1.适应证
①轻、中度病情。
②甲状腺轻、中度肿大。
③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
④手术前和131I治疗的准备。
⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。
2.代表药物
（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）
抑制甲状腺素合成，抑制外周组织T4转换为T3合成，妊娠首选。
不良反应：
粒细胞减少；
停药的指征：
WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药处理；
（2）复方碘溶液：
抑制甲状腺激素的释放，减少甲状腺血流，使甲状腺变小变硬。
术前及危象。
二、放射131I治疗
1.禁忌：
妊娠和哺乳期妇女；
2.并发症：
甲减；
3.适应证：
①甲状腺肿大Ⅱ度以上；
②对ATD过敏；
③ATD治疗或者手术治疗后复发；
④甲亢合并心脏病；
⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；
⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；
⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌症；
⑧浸润性突眼。
（这里目前临床是有争议的，浸润性突眼多不用放射131I治疗）
三、手术治疗
1.适应证：
①结节性甲状腺肿伴甲亢；
②甲状腺肿大显著，有压迫症状；
③中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；
④胸骨后甲状腺肿；
⑤细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；
2.禁忌证：
①青少年患者；
②甲亢症状较轻者；
③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
④妊娠后期者。
药物治疗
放射131I治疗
手术治疗
适应证
轻、中
孕妇、高龄
准备
其他不行
Ⅱ度以上
过敏
伴心脏病
伴血细胞减少
伴肝、肾
浸润性突眼
压迫
疑恶变
妊娠中期
禁忌证
药物过敏
妊娠和哺乳期
重度活动性眼病；
妊娠后期者
考点汇集：
甲亢药物治疗后复发，首选手术；
术后复发首选131I治疗；
抗甲状腺药物治疗合并白细胞减少者131I治疗。
药物治疗
放射131I治疗
手术治疗
适应证
题点：
年龄较小，孕妇
白胞减少Ⅱ度大
药物失败或过敏
术后复发、心脏病
压迫
疑恶变
妊娠中期
停药复发
Graves病伴有浸润性突眼的治疗：
（1）甲亢治疗方案选择：
严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗；
（2）眼的保护：
如有色镜防强光刺激，眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏油纱及眼罩护眼；
（3）早期选用免疫抑制剂：
最常用泼尼松。
【例题】女，38岁，Graves病甲状腺次切除术后10年。
近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。
血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。
下一步治疗应
A.他巴唑加抗过敏药物
B.改用丙基硫氧嘧啶
C.改用β受体阻滞剂
D.再次手术治疗
E.用核素131I治疗
【正确答案】E
【例题】女，15岁，烦躁怕热多汗，体重减轻2个月，查体：
BP120/60mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，手有震颤，轻微突眼，甲状腺弥漫肿大，质地软，无触痛，可闻及轻度血管杂音，心率108次/分，经甲状腺功能检查确诊Graves病，首选的治疗是
A.普萘洛尔
B.碘剂
C.丙硫氧嘧啶
D.核素131I
E.甲状腺大部切除
【正确答案】C
3.术前准备——最重要的是药物准备。
（1）目的：
用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。
（2）要求：
①脉率＜90次/分以下
②基础代谢率＜+20%
③情绪稳定、体重增加、睡眠好转
（3）表现：
甲状腺变小变硬；血管杂音减小
4.方法：
（1）抗甲状腺药物和碘剂：
先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，改服2周碘剂，减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。
凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。
（2）普萘洛尔：
用来缓解症状，控制心率，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。
（3）术后4-5天拆线。
5.术后处理：
①术后当日应密切观察患者生命体征；
②术后先半卧位，利于呼吸与创口引流；
③观察呼吸，保持呼吸道通畅、排痰，注意创口情况；
④术后继续用碘剂，10滴每日3次，共1周；
⑤术后当日禁食。
6.术后并发症：
（1）术后呼吸困难和窒息：
术后48小时内发生，最危急并发症。
注意：
直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。
血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。
原因：
①出血和血肿压迫气管；
②喉头水肿；
③双侧喉返神经损伤（术中立即出现症状）
表现：
进行性呼吸困难，烦躁，发绀等；
处理：
床旁抢救，拆线开口，除去血肿。
（2）喉上神经损伤：
原因：
术中损伤（永久性），压迫、水肿（暂时性）；
表现：
进食时误咽，呛咳；
处理：
无特殊处理。
（3）手足抽搐：
术后1～3日；
原因：
术中甲状旁腺损伤或血供受到破坏；
表现：
面部、口唇或手足麻木，重者出现面肌和手足抽搐、痉挛；
处理：
轻者口服钙剂；紧急时10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml静脉缓推，1月仍然控制不理想可选长效制剂：
二氢速甾醇油剂。
（4）喉返神经损伤：
原因：
术中损伤（永久性），压迫、水肿（暂时性）；
表现：
声嘶或失音；
处理：
无特殊处理。
（5）甲状腺危象：
最严重的并发症
表现：
术后12～36小时内高热（＞39℃），脉快而弱（＞160/min），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。
处理：
①PTU、复方碘溶液；不能口服的经胃管注入；
②氢化可的松；
③利血平或心得安；
④镇静剂；
⑤降温。
甲亢性心脏病：
确诊甲亢基础上，排除其它心脏病。
心脏扩大；
严重心律失常：
房颤最常见；
心衰；
甲亢治愈或控制，心脏病变可缓解、恢复。
甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗。
绝大部分为男性青壮年、多为低钾性。
发作常在夜间起、次日中午后减轻。
严重者不能自行减轻必须补钾治疗。
【例题】44岁，男性。
Graves病病史11年，因抗甲状腺药物治疗不规则。
病情长期未获满意控制。
近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。
诊断为Graves病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病（房颤）。
其心脏病治疗的关键措施是
A.电转复
B.大剂量心得安
C.卧床休息，镇静剂
D.毛花甙丙治疗
E.正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进
【正确答案】E
【例题】女，30岁。
因甲亢行甲状腺大部分切除术后3小时。
切面进行性肿胀，患者出现呼吸困难。
紧急行支气管插管后，呼吸困难解除。
下一步的最佳处理措施是
A.拆开手术切口探查
B.静脉应用广谱抗生素
C.静脉注射葡萄糖酸钙
D.静脉应用大剂量激素
E.静脉注射止血药物
【正确答案】A
【例题】女，23岁。
因原发性甲状腺功能亢进症在气管内插管全麻下行甲状腺双侧次全切除术。
术后拔出气管后患者出现呼吸困难，伴有失音，无手足麻木。
查体：
T37.3℃，P92次/分，R28次/分，BP130/70mmHg，面红无发绀，颈部不肿，引流管通常，有少许血液流出。
引起该患者呼吸困难最可能的原因是
A.喉上神经损伤
B.伤口出血
C.甲亢危象
D.双侧喉返神经损伤
E.甲状旁腺损伤
【正确答案】D
甲状腺功能减退症
（1）病因
（2）临床表现
（3）诊断与鉴别诊断
（4）治疗
甲减 幼年----呆小症（智力低下）
病因
1.原发性（甲状腺性）甲减：
90%甲状腺本身病变引起。
2.继发性：
垂体性甲减。
3.甲状腺激素抵抗综合征：
这是一种少见的受体病。
临床表现
1.一般表现，畏寒、乏力、表情淡漠；
2.精神神经症状，记忆力、理解力、计算力、听力和智力均减退；
3.循环系统，心悸、气短，心动过缓；
4.肌肉关节，肌力减退、收缩与松弛均迟缓；
5.其他，食欲减退、肠蠕动减弱、顽固性便秘。
黏液性水肿昏迷临床表现
1.甲减+黏液性水肿（或者昏迷）：
病情危重。
2.常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。
3.多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。
4.死亡率极高。
诊断
确诊：
临床表现+甲状腺激素检查和甲亢相反。
TT4、TT3、FT4、FT3及rT3均低，仅TSH高为原发性甲减；TSH增高是原发性甲减最早表现，敏感指标。
仅TSH↑——原发性甲减；
TSH不高——TRH兴奋试验鉴别垂体性、下丘脑性，TSH不能被兴奋——垂体性；
病因确定：
病史（手术、治疗）、抗甲状腺抗体、头颅MRI。
治疗
甲状腺素替代治疗。
左旋甲状腺素（优甲乐）为首选，均从小剂量开始，
粘液性水肿病人坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。
【例题】原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是
A.血TSH
B.血总T3
C.血游离T3
D.血总T4
E.血游离T4
【正确答案】A
亚急性甲状腺炎
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
临床表现
1.自限性；
2.常继发于病毒性上呼吸道感染；
3.起病前1-2周有病毒感染症状；
4.甲状腺区特征性突然疼痛，肿大且质硬；
5.基础代谢率升高与甲状腺摄碘率降低双向分离。
诊断与鉴别诊断
诊断：
治疗
单纯性甲状腺肿
（1）病因
（2）病理
（3）临床表现
（4）诊断与鉴别诊断
（5）治疗
概念
单纯性甲状腺肿，甲状腺功能是正常的甲状腺肿大。
病理
早期：
弥漫性甲状腺肿；
病程延长：
结节性甲状腺肿。
病因和发病机制
1.缺碘（地方性）
土壤、水中缺碘致碘摄入不足；
碘的需要量增加；
2.甲状腺激素合成或分泌障碍（散发性）
致甲状腺肿物质；
先天性甲状腺激素合成障碍。
临床表现
1.甲状腺肿大
2.压迫症状
3.甲状腺功能：
多正常，久病者可发生继发性甲亢。
诊断
甲状腺肿大但T3、T4正常。
治疗
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。
3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗，比如海带等。
4.手术治疗
甲状腺双侧次全切除术:
①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；
②胸骨后甲状腺肿；
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；
⑤甲状腺结节疑有恶变者或FNAC检查见癌细胞者。
甲状腺癌
（1）病理类型及表现-病理
（2）临床表现
（3）治疗
病理类型及表现-病理（重点）
1.乳头状癌：
占成人甲状腺癌80%，儿童甲状腺癌该型更常见，最常见。
预后好，30～45岁女性。
分化好，恶性程度较低，发展缓慢，肿瘤可为多中心性；
2.滤泡状腺癌：
常见于中年，中度恶性，容易侵犯血管。
预后较好，以血行转移为主。
3.未分化癌：
多见于老年，高度恶性。
早期有颈淋巴结转移，预后最差。
4.髓样癌：
来源于甲状腺滤泡旁细胞，分泌降钙素。
降钙素测定可以协诊髓样癌。
【例题】甲状腺癌预后最好的病理类型是
A.未分化癌
B.乳头状癌
C.髓样癌
D.鳞状细胞癌
E.滤泡状癌
【正确答案】B
【例题】甲状腺癌最常见的病理类型是
A.未分化癌
B.乳头状癌
C.髓样癌
D.鳞状细胞癌
E.滤泡状癌
【正确答案】B
临床表现
1.早期无表现；
2.甲状腺肿大或结节：
为常见症状；
3.压迫症状：
吞咽困难，呼吸不畅、声音嘶哑，Horner综合征；
4.颈淋巴结肿大：
颈部淋巴结转移率高。
诊断
首先是术前作B超引导下FNA或术中冰冻切片确诊甲状腺癌，针吸涂片细胞学检查（FNAC）可以确诊。
TNM分期：
年龄在分期中起十分重要的作用，将分界定为诊断时年龄45岁，预后明显不同。
＜45岁只分Ⅰ、Ⅱ期
≥45岁者分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
未分化癌均为IV期；
髓样癌分期与分化型癌45岁以上者相似。
分化型甲状腺癌的临床分期
分期
44岁及以下
≥45岁
I期
任何TN，M0
T1N0M0
Ⅱ期
任何TN，M1
T2N0M0，T3N0M0
Ⅲ期
T4N0M0，T1～4，N1M0
IV期
任何TN，M1
T：
原发肿瘤：
T1：
≤2cm；T2：
＞2cm且≤4cm；T4：
超出甲状腺被膜
N：
区域淋巴结
M：
远处转移
治疗
治疗应以手术根治性切除肿瘤为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等个体化综合治疗。
1.手术治疗：
包括甲状腺原发灶，以及颈淋巴结转移灶的处理。
大于45岁、肿瘤大于2cm，侵甲状腺包膜、颈淋巴结已转移者为高危者；
具体原则：
①对低危组或I期：
腺叶及峡部切除；
②对高危组、Ⅱ、Ⅲ期：
患侧腺叶全切除、对侧叶次全切除术（近全切除术）为宜；
③双侧、多灶或Ⅲ、Ⅳ期分化癌，复发癌与有远处转移需行131I治疗者：
全切除术。
未分化癌治疗以外放疗与化疗为主；
无转移者可不做颈淋巴结清扫
2、内分泌治疗：
甲状腺癌做近全或全切除者应终身服用甲状腺素片。
3、放射性核素治疗：
对乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用131I治疗。
4、放射外照射：
确诊的甲状腺未分化癌，或无法切除的残留灶。
【例题】女，20岁，甲状腺肿大5年，右叶明显，无不适，近1个月出现Horner综合征，诊断最可能是
A.甲状腺腺瘤
B.桥本甲状腺炎
C.单纯甲状腺肿
D.Graves病
E.甲状腺癌
【正确答案】E
升级会员 