二级综合医院评审细则考试题库.docx

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《等级医院评审细则》考试题库

说明：

1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。

2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。

3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。

一．填空题（共80题）

1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共63节321条583款标准，其中核心条款共33项。

2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。

3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A即action（行动．改进．成效）。

4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：

运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。

评审结果判定通则：

要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。

5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：

C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款要求：

C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。

6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：

在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：

内容只增不减．标准只升不降。

8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9.“两个凡事”是指：

凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。

11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%

14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。

16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

18.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%

19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。

20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人

22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。

25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”

27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。

28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。

30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

35.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。

38.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%

40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制

42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。

43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

45.医院至少开展2种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

48.麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。

50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。

51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：

肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

53.试列举几项护理核心制度：

分级护理、查对、交接班、安全输血等。

54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。

55.实行成本核算，降低运行成本。

控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。

60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为

62.医院等级评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。

63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作

64.评审专家现场评审时采用的方法包括：

追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析

65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95%

67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：

手清洁、手消毒、外科洗手

68.医院质量管理组织主要包括：

医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

70.三重一大指的是：

重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%

71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥10件；要达到B级，每百张床位年报告≥15件；要达到A级，每百张床位年报告≥20件。

72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：

回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐万古霉素肠球菌。

74.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，甲级病历率≥90%，无丙级病历。

75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。

78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”

80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

二．单项选择题（共24题）

1.医院功能任务（第一章）共有（A）款核心条款。

A．3B．5C．6D．7E．8

2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A．半垂直管理体系B．垂直管理体系C．机动护士管理体系D．平级管理体系

3.部颁评审标准很多条款（如：

医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。

A．就高不就低原则　B．平均折中原则C．就低不就高原则　Ｄ．分开评审原则

4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：

（D）

A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:

1

B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:

1

C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:

1

D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85%

E．手术室护士与手术间之比不低于3:

1

5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。

A．13B．14C．15D．16E．17

6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是（D）

A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。

E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。

7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（E）。

A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。

E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容（E）。

A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%。

B．医师人数与床位数之比大于0.8:

1，护士人数与患者之比达到2.5-3:

1。

C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

E．科主任具有主任医师资格。

9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。

（C）

A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。

D．上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。

（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。

（A）

A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。

B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容

E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

11.下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容（B）。

A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。

C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

E．有人力资源配置调整方案与调整程序。

12.下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

”（4.9.4.1款）条款C级的内容。

（C）

A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

C．落实传染病报告责任奖惩制度。

D．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。

13.下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。

（B）

A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

14.下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（E）。

A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。

B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

D．按要求上报医院感染暴发事件。

E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。

15.下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）

A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度；

B．有开展实验性临床医疗的审核程序；

C．实验性临床医疗实行个案全程管理；

D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；

E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）

A．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训；

B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续；

D．以上均属于。

E.以上均不属于。

17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。

A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；

B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；

C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯；

D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；

E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。

（B）。

A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。

B．按规范程序进行预算编制、审批和调整。

C．定期进行预算执行结果的分析和考核。

D．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。

（C）。

A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

B．各级各类人员有明确的岗位职责。

C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。

E．有人员业务培训计划和执行记录。

20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（3.5.1.1款）下列哪项不符合C级要求的内容（D）。

A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。

C．相关员工知晓管理要求，并遵循。

D．有“特殊管理药品”的应急预案。

21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（D）

A．医疗管理、临床专业的专家

B．输血专业的专家

C．麻醉专业的专家

D．法律顾问

E．护理、检验等相关专业的专家。

22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。

（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（E）。

A．与指定供血单位签订供血协议。

B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

C．有应急保障（通信、人员、交通）。

D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行‘首诉负责制’，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D）。

A．有专门部门统一受理、处理投诉。

B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。

E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

24.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（E）。

A．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。

D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。

三．多项选择题（共39题）

1.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）。

A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路

B．强调医院的内涵与规模化建设并举

C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性

D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式

E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果

2.下列属于手术科室质量监控