上海市居家养老服务补贴申请审批表.docx
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上海市居家养老服务补贴申请审批表
附件五
上海市居家养老服务补贴申请审批表
区县/街镇
申请人姓名
编号
申请日期
上海市居家养老服务补贴申请审批表
〜服务申请人填写
、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
居住地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
居住地邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
、目前生活状况（续）
帮助照料
•您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：
□能□不能
•如有，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残
服务需求
□生活照料□护理照料□精神慰藉
□康复照料□社交帮助
服务形式
□上门服务□日托服务□带入机构
四、申请人承诺
为申请服务补贴，本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核；本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用；本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
（盖章）
申请人/代理人签名
~管理机构人员填写~
五、经济状况审核
（审核结束，请签名确认）
□不是（请转用自费服务申请表）
（请在下面说明具体情况）
描述经济困难原因
负责人签名
（盖章）日期
六、养老服务需求评估结论
照料等级
评估照料等级（编号:
（首次）
□正常□轻度
评估照料等级（编号:
（复评）
□正常□轻度
街（镇）意见
（首次评估）
）
□中度□重度
）
□中度□重度
七、服务补贴审批结果
街道（镇）居家养老服务中心意见：
□建议批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估建议内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□建议否决申请原因：
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名
（盖章）日期
区（县）
审批
（首次评估）
区（县）居家养老服务指导中心审批决定：
□批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□否决申请原因：
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名（盖章）日期
街（镇）意见
（复检评估）
街道（镇）居家养老服务中心意见：
□建议批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估建议内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□建议否决申请原因：
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名（盖章）日期
区（县）
审批
（复检评估）
区（县）居家养老服务指导中心审批决定：
□批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□否决申请原因：
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名（盖章）日期
街（镇）意见
（持续评估）
持续评估照料等级（编号：
）
□正常□轻度□中度□重度
街道（镇）居家养老服务中心意见：
□建议批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□否决申请原因：
□不符合评估照料等级
□其它：
负责人签名（盖章）日期
区（县）审批
（持续评估）
区（县）居家养老服务指导中心审批决定：
□批准申请原因：
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度
服务形式：
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期
□否决服务补贴申请原因：
□不符合评估照料等级
□其它：
负责人签名（盖章）日期
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