无机房曳引驱动电梯.docx

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无机房曳引驱动电梯

定期检验自检报告

使用单位名称：

设备注册代码：

设备类别：

曳引与强制驱动电梯

设备品种：

曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯

自检单位名称：

自检日期：

年月日

注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009/XG1-2013及XG2-2017）制定，适用于有机房曳引驱动电梯定期自检。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经计算的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

单项只填一个结论。

4.本报告无自检、编制、审核、批准人员签名和未填写检验日期，以及未加盖维护保养单位公章或者自检专用章的自检报告视为无效。

无机房曳引驱动电梯定期检验自检报告

设备品种

曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯

型号

产品编号

制造日期

年月日

制造单位名称

使用单位名称

使用单位代码

使用登记证编号

设备使用地点

安全管理人员

单位内编号

改造单位名称

改造日期

年月日

维护保养单位名称

紧急救援电话

设备

技术

参数

额定载重量

额定速度

m/s

层站门数

层站门

控制方式

自检依据

《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001—2009/XG1-2013及XG2-2017）

《电梯维护保养规则》（TSGT5002）

主要

自检

仪器

设备

多功能环境表

激光导轨垂直仪

接地电阻仪

绝缘电阻仪

钳形电流表

限速器测试仪

转速表

钢丝绳探伤仪

便携式超声波探伤仪

万用电表

钢卷尺、钢直尺

游标卡尺、塞尺

弹簧秤、磁力线坠

自检结论

合格

备注

自检报告需加盖骑缝章；

自检日期

年月日

自检人员

编制：

　　　　　　　　日期：

年月日

（自检单位公章或检验专用章）

年月日

审核：

　　　　　　　　日期：

年月日

批准：

　　　　　　　日期：

年月日

使用单位资料自查表

项目

文件资料内容

见证材料

检验结论

使

用

单

位

资

料

（1）使用登记资料，内容与实物相符

使用登记证

（2）安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）

制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）

安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）

改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证和告知书；改造或重大修理的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大修理质量证明文件等）

监督检验报告和定期检验报告

日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告

应急救援演习记录；运行故障和事故记录

（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等

电梯运行管理规章制度

（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同

维保合同编号：

维保期：

20年月日～20年月日

（5）电梯司机（医院病床电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证

管理人员证号：

电梯司机证号：

合格

经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001—2009/XG1-2013及XG2-2017）的规定。

安全管理人员（签名）：

　　　　　使用单位（盖章）

　　年月日

序号

自检类别

自检项目及其内容

自检结果

自检

结论

技术资料

1.4

使用资料

（1）使用登记资料

符合/不符合/无此项

（2）安全技术档案

符合/不符合/无此项

（3）管理规章制度

符合/不符合/无此项

（4）日常维护保养合同

符合/不符合/无此项

（5）特种设备作业人员证

符合/不符合/无此项

机房

（机器

设备

间）

及相

关设

备

2.1

通道与

通道门

（1）通道设置

符合/不符合/无此项

（2）通道照明

符合/不符合/无此项

2.5

（1）照明、照明开关

符合/不符合/无此项

2.6

（2）主开关与照明等电路的控制关系

符合/不符合/无此项

2.7

驱动主机

（2）工作状况

符合/不符合/无此项

（3）轮槽磨损

符合/不符合/无此项

（4）制动器动作情况

符合/不符合/无此项

2.8

控制柜、紧急操作和动态测试装置

（2）断错相保护

符合/不符合/无此项

（4）紧急电动运行装置

符合/不符合/无此项

（5）紧急操作和动态测试装置

符合/不符合/无此项

☆（6）层门和轿门旁路装置

符合/不符合/无此项

☆（7）门回路检测功能

符合/不符合/无此项

☆（8）制动器故障保护

符合/不符合/无此项

☆（9）自动救援操作装置

符合/不符合/无此项

2.9

限速器

（2）电气安全装置

符合/不符合/无此项

（3）封记及运转情况

符合/不符合/无此项

（4）动作速度校验

符合/不符合/无此项

下次校验年月日前

2.10

（2）接地连接

符合/不符合/无此项

2.11电气绝缘

动力电路，实测最小值:

MΩ；

照明电路，实测最小值:

MΩ；

安全电路，实测最小值:

MΩ；

井道及