市直医院考评综合督查细则120分.docx
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市直医院考评综合督查细则120分
2016年市直医院考评综合督查细则（100分）
项目
考评内容
分值
考评办法
扣分原因
责任科室
班子建设
8分
认真贯彻落实中央、省、市委、市政府和委党委的重要会议精神、决议、决定，领导班子贯彻民主集中制原则，深入开展“两学一做”学习教育，做到“团结务实、开拓进取、廉洁高效”，实施政务公开、院务公开，带领干部职工完成本年度工作任务，无违法违纪现象。
综合考核民主测评领导班子满意度达90%以上。
4
领导干部发生违法违纪或不廉洁行为该项不得分；组织民主测评，大单位不少于50人，少于50人的单位全部参加。
满意度<90%，每低1％扣0.5分；实行政务公开2分（查医疗服务便民惠民十项措施上墙0.5分；医院网站有主要职能、专家介绍、预约挂号系统0.5分；合理和不合理使用抗菌药物前10名医师公示资料0.5分；“三好一满意”活动有网站专栏、院报专版、活动资料0.5分）。
院办
严格落实民主集中制原则，“三重一大”集体讨论和“六个不直接分管”执行情况。
2
查会议记录和相关制度规定。
院办
党委、支部重视党建工作，纳入重要议事日程，积极组织开展党务活动，基层党组织、工会组织和团组织健全，有活动阵地和资料，群众文化活动丰富多彩。
2
见《市卫计委机关党委2016年党建工作目标考评表》
院办
工会
人事
10分
落实医德考评。
2
有考评方案或细则、个人医德考评档案记录（如测评表、每年每人都有1份考核表）、医德考评总结或通报，以上3项，每项0.5分，缺1项扣0.5分，未开展此项工作的此项分全扣。
纪检
落实绩效工资制度。
2
查有2010年以来制定的新的绩效工资分配方案1分，按照文件具体实施1分（抽查工资发放表和考核材料）
人事
完成合同人员、高层次人才统计工作，规范人员招聘程序。
2
查人事部门批准的聘用情况审核表、聘用人员备案表
人事
完成干部人事档案核查工作。
1
由委人事科提供分数。
人事
按时完成上级布置的人事人才工作。
3
由委人事科提供分数。
人事
计财10分
财务队伍建设
2
按规定财务人员岗位设置到位，每发现一例财务人员未持证上岗扣0.5分，
财务
内部控制评价
2.5
查看年度内部控制评价相关资料，根据质量综合评分
财务
“三公”控制
1.5
查看年度决算，每项突破控制值扣0.5分
财务
年度成本测算分析
2
查看年度成本测算分析报告，根据质量综合评分
财务
资产清查
2
查看年度资产清查报告及相关资料，根据质量综合评分
财务
监察
9分
结合实际研究制定年度党风廉政建设工作计划，明确责任分工、目标要求和具体措施，并按计划推动落实。
2
查看年度党风廉政建设工作计划、责任分工、目标要求和具体措施，每项0.25分。
纪检
党委（党支部）全年研究党风廉政建设工作（不含案件）分别不少于2次。
2
查看会议记录，少1次扣0.5分。
纪检
党政主要领导及领导班子成员本年度落实党风廉政建设责任制工作情况。
2
由委监察室提供分数。
纪检
落实按要求向委党委报告党风廉政建设责任制工作制度。
2
由委监察室提供分数。
纪检
党政主要负责同志带头上廉政党课，并与班子成员、单位所属支部签订党风廉政建设责任状。
加强廉洁从政教育、廉政文化建设和廉洁从政警示教育。
1
查有无廉政党课记录，记0.5分；查看廉政责任状、廉政警示教育记录，记0.5分。
纪检
综合
5分
综合治理
2
见委综治安全考评表。
保卫
安全生产
1
见委综治安全考评表。
保卫
信访工作
1
见委综治安全考评表。
院办
节能工作
1
有领导小组及办公室0.2分，有专人负责报送0.2分；查数据报表，人均综合能耗、人均水耗同比下降4%各得0.2分，单位建筑面积能耗同比下降3.2%得0.2分。
总务
医政
20分
深入开展进一步改善医疗服务行动计划。
1.5
有工作总结、有整改得0.5分，有媒体宣传得0.5分。
积极投稿进一步改善医疗服务行动简报0.5分（由委医政科提供分数）。
医务
推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者。
1
包括开展多种形式的预约诊疗服务、推进双向转诊、实现分时预约，一项未达标扣0.5分，共1分。
门诊
改善住院服务流程、实现住院全程服务。
1
包括完善入、出、转院服务流程，改善住院条件，开展患者随访，一项未达标扣0.5分，共1分。
门诊
深入开展“平安医院”创建工作。
1
有工作总结，得0.25分；建立医疗缺陷点评制度，完善医疗质量安全事件报告管理，得0.25分。
每月按时上报平安医院创建工作数据汇总表得0.5分（此项由委医政科提供分数）。
保卫
医务
加强社工和志愿者服务，开展无偿献血还血直报等便民惠民措施。
1
推行社工服务、开展志愿者服务，得0.5分；开展无偿献血还血直报等便民惠民措施得0.5分。
医务
推进三级医院与县级医院对口支援协作，落实对口支援工作。
1
1、是否与受援医院签订帮扶协议，派出医师是否达到规定数额，是否开展驻点帮扶，派出医师工号是否停用，此项0.5分；2、是否召开2015年对口支援领导小组专题会议，有无制定当年度对口支援工作计划，查看会议记录，此项0.5分；3、查看对口支援协议书里有无中长期工作规划，有无明确培养相关技术的方向和内容；对建立二级诊疗科目和开展适宜的内镜诊疗技术有无制定相应的时间表，此项0.5分；4、是否定期登录城乡医院对口支援信息管理系统报送相关信息，此项0.5分。
医务
开展重大疾病免费救治工作（包括“光明·微笑”工程、儿童“两病”、尿毒症免费血透、贫困家庭重性精神病患者免费救治和农村贫困家庭妇女“宫颈癌、乳腺癌”免费手术治疗）。
1
由医政科提供分数。
医务
严格执行药品网上集中招标采购工作并优先合理使用基本药物
1
查药品购销渠道，网上集中招标采购的得0.25分，备案采购药品有纸质备案和网上备案手续得0.25分，每季度有对国家基本药物使用情况的分析报告得0.25分，三级综合性和中医医疗机构基本药物使用金额占医保药品使用总金额的比例达到25%，得0.25分。
药学
加强临床路径管理
1
临床路径管理的病种数，三级综合医院不少于15个专业60个病种至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；三级专科医院不少于10个病种，应当包括各专科主要病种；对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
每项0.5分，每少5%扣0.5分，扣完为止。
医务
开展处方点评，建立药物使用评价体系。
1
每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评各得0.3分，对不合理处方进行干预得0.2分，定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警得0.2分。
药学
规范病历书写和病案管理。
1
规范病历书写0.5分，病案管理规范0.5分。
医务
深化优质护理，改善服务模式。
1
1、三级医院100%病房开展优质护理，未达到要求的，此项分全扣。
2、三级医院病区护士总数与实际开放床位比不低于0.5:
1；比例每少一个百分点，扣0.1分，扣完为止。
3、临床护理岗位护士数量占护士总数＞90%，比例每少一个百分点，扣0.1分，扣完为止。
护理
加强麻醉药品与精神药品使用管理和抗菌药物临床应用管理工作。
1
将医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方权医生名单向卫计委备案得0.2分，将医疗机构抗菌药物目录和抗菌药物目录外临时采购申请表报市卫计委备案得0.3分，二级以上医疗机构抗菌药物临床应用相关指标达标得0.4分（抗菌药物品种0.2分，门诊及住院患者抗菌药物使用率0.2分），对不合理使用抗菌药物前10名医师公示得0.1分。
药学
医德医风
1
积极落实“九不准”规定、《医疗机构从业人员行为规范》，完成医师考核工作。
查工作方案0.5分，开展考核得0.5分。
纪检
落实药品不良反应及医疗器械不良事件监测工作
1
有药品不良反应及医疗器械不良事件监测工作制度得0.2分，药品不良反应及医疗器械不良事件上报工作与临床科室医护人员个人的绩效考核工作相挂钩得0.3分，完成本年度医疗机构药品不良反应及医疗器械不良事件任务数得0.5分（此项任务数得分由委医政科提供分数）。
药学
设备
纠风工作
1
认真落实纠风工作要求，开展治理医药购销领域商业贿赂工作，加强对医生处方权的监管和药品统方管理，落实商业贿赂不良记录、医药购销廉洁协议制度的，得1分；认真受理并及时处理群众对卫生行风问题的投诉和反映的，得1分。
纪检
落实糖尿病分级诊疗工作任务
0.5
对口支援医院每半年至少一次下到对口帮扶县（市、区）开展糖尿病集中授课、示范门诊、示教查房得0.3分，接受对口帮扶县（市、区）医疗机构医务人员进修学习得0.2分
医务
医联体工作
1
有工作总结得0.2分，定期召开专题会议得0.2分，定期到基层医院进行技术指导得0.2分，定期对医联体内基层医疗机构的医务人员安排免费进修和培训得0.2分，建立医联体内双向转诊制度得0.2分。
外联办
开展第三周期医院评审创建工作
1
完成现场评审工作0.5分。
创评工作按照要求持续改进得0.5分。
推进医责险工作
1
此项由委医政科提供分数
医务
疾控
8分
疾控综合管理：
有疾控工作领导小组及职责分工，设立公共卫生管理科，有疾控工作相关管理制度，疾控工作纳入目标管理考核，开展业务培训
1
按照年终疾控业务考核结果折算，由疾控科提供分数。
公卫
传染病信息报告及管理工作
1
公卫
肠道传染病防治工作：
肠道门诊设置、肠道门诊工作、肠道门诊管理
1
公卫
国家扩大免疫规划工作
1
公卫
艾滋病及性病管理工作
1
公卫
结核病防治工作
1
公卫
慢性病防控工作
1
公卫
放射卫生工作
1
公卫
妇幼
5分
做好本院与妇幼健康相关工作。
及时将五岁以下儿童死亡数及死亡卡（含死产儿）、15-49岁妇女死亡数，于每季度25日前统计汇总后报所在地的区县妇幼健康服务机构。
1
查每月和季报表，按要求落实，得1分，未按要求上报相关数据不得分。
医务
预防艾滋病、梅毒、乙型肝炎母婴传播。
设有产科的妇幼健康服务机构均要对孕产妇开展艾滋病、乙肝、梅毒常规检测；对乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿免费注射乙肝免疫球蛋白，并每月上报到当地妇幼保健和计生服务中心。
1
查助产机构相关登记本、产科病历及报表。
发现1例未做艾滋病、乙肝、梅毒检测，扣0.2分，扣完为此；发现1例乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿未免费注射免疫球蛋白，扣0.2分，扣完为此。
公卫
配合城区妇幼保健和计生服务中心，做好一年一度的孕产妇死亡及活产儿的漏报调查工作。
1
查接受本辖区妇幼保健和计生服务中心漏调工作记录，按要求接受和落实了漏报调查工作，得1分。
公卫
开展农村孕产妇住院分娩市直补工作（设有产科的妇幼健康服务机构）。
1
查住院分娩补助记录，开展了补助并程序规范得1分，程序不规范扣0.5分，未开展不得分。
医保
建立有效策略促进自然分娩并有效落实，严格掌握剖宫产医学指征，非医学需要的剖宫产率逐年降低。
1
①是否制订了促进自然分娩，降低剖宫产率的相关文件或管理制度，有效落实。
（0.5分）
②抽查2014年和2015年两年的两个相同月份的分娩登记本，计算剖宫产率是否降低。
（0.5分）
医务
科教
6
分
卫生技术人员继续医学教育合格率达到90%以上。
1
查2015年度本单位继续医学教育计划、课件、签到表等印证材料，无计划扣0.3分，资料不全扣0.2分；提供员工花名册，抽查10名卫生技术人员的继续医学教育学分本，未达到规定的25个学分（国家级5分、省级5分、市、县级5分、单位级10分），合格率未达到90%扣0.5分。
科教
面向基层和农村推广医疗卫生适宜技术。
1
按计划落实面向基层和农村推广医疗卫生适宜技术，未落实扣1分，有《面向基层和农村推广医疗卫生适宜技术计划书》，但工作未按要求完成酌情扣分。
科教
加强住院医师规范化培训工作
2
完成招生任务数得1分，由委科教科提供分数；查有无住院医师规培制度等资料，资料不全扣0.5分，制度不完善扣0.5分。
科教
加强科教工作管理。
1
1、各级科研计划的管理：
查科研合同、课题年度报告和科研经费使用情况；资料不全扣0.2分，无课题年度报告扣0.1分，未落实科研配套经费扣0.1分，经费未专款专用扣0.1分。
2、医学教育管理：
查进修、培训制度等资料，资料不全扣0.3分，制度不完善扣0.2分。
科教
开展2016年“健康中国行”主题宣传活动
1
2、开展5.31世界无烟日活动，得0.5分，未开展的，此项分全扣或酌情扣分；
3、开展10月8日全国高血压日，得0.5分，未开展的，此项分全扣或酌情扣分。
医务
爱卫
5
分
深入开展爱国卫生工作的各项活动。
5
1、开展卫生创建工作，得2分，未开展的，此项分全扣（有卫生创建工作实施方案和总结得0.5分；有卫生创建工作具体安排，得0.5分；有卫生创建工作专项检查，得0.5分；有卫生创建工作专项经费，得0.5分）；2、开展健康教育与健康促进工作，得2分，未开展的，此项分全扣（有健康教育与健康促进工作计划，得1分；创建无烟医疗卫生机构达标的得1分）；3、开展病媒生物防制工作，得1分，未开展的，此项分全扣（有开展病媒生物防治工作计划并组织春秋季灭鼠、蟑和夏季灭蚊、蝇活动，得0.5分；有依托符合资质条件的病媒生物预防控制服务机构规范开展消杀工作，得0.5分）。
公卫
法监
5
分
现有科室是否与许可科目一致，有无超范围行医。
1
查验《医疗机构执业许可证》，现场看科室设置情况。
《医疗机构执业许可证》未及时校验扣0.5分；现有科室与许可科目不一致，有超范围行医行为扣1分。
医务
医疗机构是否聘用非医务人员执业。
1
抽查医技科室B超、心电图、CT报告单各5份，或现场抽查医技人员资质；抽查医师、护士排班表，核准医护人员资质；到药房抽查处方核准医师资质，发现一名不符合规定的，此项不得分。
医务
疫情报告、消毒隔离、医疗废物处置是否符合规定要求。
1
检查门诊日志记录，发现一例传染病病例未及时进行网络直报扣0.5分；查前12个月院感监测报告，每少1个月扣0.1分，扣完0.5为止；检查门诊注射室、检验科，医疗废物未分类收集扣0.3分，医疗废物未使用专用包装物或容器收集扣0.2分。
院感
是否持有《放射诊疗许可证》；是否开展了放射诊疗设备检测；放射工作人员是否参加了职业健康体检。
1
查看《放射诊疗许可证》，无《放射诊疗许可证》或超范围开展放射诊疗活动，扣0.5分；查看检测报告，未开展放射诊疗设备检测扣0.5分；查看放射人员体检报告单或合格证，发现1名放射人员无体检报告，扣0.5分。
公卫
食源性疾病工作完成情况
1
任务完成情况（综合医院50例、专科医院30例）未完成的扣1分；组织管理0.3分，培训情况0.2分，病例信息监测、网报及时各0.5分。
公卫
基卫
5
分
出台《健康扶贫工作方案》，设立了健康扶贫工作领导机构，明确专门的科室负责健康扶贫工作
1.5
未出台《健康扶贫工作方案》扣0.5分；未设立健康扶贫工作领导机构扣0.5分；没有明确专门的科室负责健康扶贫工作扣0.5分。
扶贫办
按总床位的5%左右设立扶贫病床（病房）
1.5
看现场。
未设立扶贫病床（病房）扣1分，床位数未达标扣0.5分。
医务
开展“先看病后付费”活动。
2
1、公布先看病后付费流程、有宣传资料，窗口有标识，未做到扣1分。
2、询问10名新农合患者，是否知晓，是否签约，未开展扣1分。
医保
规划信息
4
分
卫生统计工作落实情况
2
有卫生统计数据质量年活动开展情况资料，得0.4分；各类卫生统计报表上报及时率、准确率达到100%，得0.3分；有统计数据分析利用及统计台帐，得0.3分。
医务
项目建设完成情况
2
2015、2016年中央预算内投资卫生计生项目建设实际进度达到市政府计划进度，得0.5分；列入市亿元以上重点项目建设进度达到市政府计划进度，得0.5分。
基建
加分内容
在评选年度内，以县（市、区、山）卫计委为单位获得省部级、市厅级、县局级（指县委、县政府、市卫计委，下同）综合或单项工作先进的分别奖励6、3、1分；综合或单项工作在国家卫计委、省卫计委、市卫计委召开的相关会议上作大会经验发言的分别奖励5、3、1分；在全省、全市召开现场会的分别奖励1、0.5分。
查印证材料，委机关相关科室核实，委考评小组核定。
院办
在评选年度内，率先在全省、全市开展卫生计生改革的新举措，并经市卫计委确认，每项分别奖励3、1分。
委机关相关科室核实，委考评小组核定。
医务
年度内代表九江牵头接受国家及省级检查（业务考核不列入），接受国家级每次加3分，接受省级每次加2分。
由委办提供分数。
评选年度内，在完成信息和新闻宣传任务的基础上，单位综合或单项工作在国家级媒体（人民日报、光明日报、中央电视台1套）上刊用的，每条计3分，头版头条计10分；在省部级媒体（江西日报、健康报、人口报、江西电视台1套）上刊用的，每条计1分，头版头条计2分；在地厅级媒体（九江日报、江西卫生报、九江电视台1套）上刊用的，每条计0.1分，头版头条计0.5分；在其它报刊（江南都市报、浔阳晚报、长江周刊等纸媒）上刊用的，每条计0.05分，新闻网站非转载采用的，每条计0.01分；被九江卫计委网站采用，每条计0.01分。
查报刊原件或电视台刊用单或录像；九江卫计委网站信息采用情况由委办提供分数。
院办
评选年度内，对市卫计委布置的综合工作任务积极予以完成（报刊征订；半年工作总结、年终工作总结；信访回复等），每项酌情奖励加分。
完成订阅任务加1分；按时保质上交半年总结、全年总结加2分；按时回复信访件加2分；积极落实委布置的其他工作任务加2分。
（由委办提供分数。
）
院办
招商引资完成任务的，第一引资单位加10分。
由委招商办提供分数。
扣分内容
对社会治安综合治理、安全生产、计划生育、民生工程实行一票否决制度。
本次督查综治、安全生产、信访总分低于2分，或被市综治委一票否决，或出现严重影响社会安定的重大群体性事件或个体事件、导致本单位发生职工死亡1人次或重伤3人次以上（含3人次）以及重特大安全事故、传染病暴发流行造成较大的社会影响、本单位职工违反计生政策、民生工程任务未完成的，取消单位参与当年局以上综合性荣誉称号的评选资格，取消单位有关责任人当年评先评优、晋职晋级资格；项目建设因未达到国家、省、市要求并被通报的，取消单位综合性荣誉称号的评选资格。
由委办公室、综治办提供。
信息报送每月不少于4条，每少1条扣0.1分。
实行重要信息错报、漏报一票否决制；在各类报纸及电视上新闻报道每年不少于10篇，每少1篇扣0.1分。
在中央和国家级媒体上出现一次负面报道，扣20分，取消当年评先资格；在省级媒体上每出现一次负面报道，扣10分，同一地区、单位年度内在省级媒体连续两次出现负面报道的，取消当年评先资格；在市级媒体上每出现一次负面报道，扣5分，年度内在市级媒体连续出现三次负面报道的，取消当年评先资格。
由委办公室、科教宣传科提供分数。
考评年度内，因上级指令性任务或相关工作完成不力、单位工作人员违纪违规被市卫计委通报一次扣2分，通报三次取消当年评优资格；被市级通报一次扣5分，两次取消当年评优资格；被省级通报一次直接取消当年评优资格。
发生重大并影响到全市卫生计生系统形象的事件，每发生一起在考评总分中倒扣5分，特别重大的，取消当年评优资格。
由委相关科室提供分数。
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