高血压的诊断与治疗.docx

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高血压的诊断与治疗

高血压的诊断与治疗

一、概念

高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。

在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。

近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。

医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。

二、病因

1.遗传因素

大约半数高血压患者有家族史。

目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

2.精神和环境因素

长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

3.年龄因素

发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。

4.生活习惯因素

膳食结构不合理，如过多的钠盐、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。

吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

5.药物的影响

避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

6.其他疾病的影响

肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

三、分类

临床上高血压可分为两类：

1.原发性高血压

是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。

2.继发性高血压

又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。

四、临床表现

高血压的症状因人而异。

早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。

随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。

此时被称为缓进型高血压病。

缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。

当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。

症状与血压升高的水平并无一致的关系。

继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征，高血压仅是其症状之一。

继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点，如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于上肢；嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。

五、检查

1.体格检查

（1）正确测量血压。

由于血压有波动性，且情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，因此应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计。

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况

（2）测量体重指数（BMI）、腰围及臀围。

（3）检查四肢动脉搏动和神经系统体征，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。

（4）观察有无库欣病面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。

（5）全面的心肺检查。

（6）全面详细了解患者病史。

2.实验室检查

可帮助判断高血压的病因及靶器官功能状态。

常规检查项目有血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线、眼底、动态血压监测等。

六、诊断

根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可确诊高血压。

诊断内容应包括：

确定血压水平及高血压分级；无合并其他心血管疾病危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；评估心、脑、肾等靶器官情况；判断患者出现心血管事件的危险程度。

目前国内高血压的诊断采用2005年中国高血压治疗指南建议的标准：

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120

<80

正常高值

120～139

80～89

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

高血压患者心血管危险分层标准：

其他危险因素和病史

1级

2级

3级

无其他危险因素

低

中

高

1-2个危险因素

中

中

极高危

≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害

高

高

极高危

有并发症

极高危

极高危

极高危

七、治疗

（一）原发性高血压的治疗

1.治疗目的及原则

降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

降压治疗应该确立血压控制目标值。

另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。

（1）改善生活行为①减轻体重。

②减少钠盐摄入。

③补充钙和钾盐。

④减少脂肪摄入。

⑤增加运动。

⑥戒烟、限制饮酒。

（2）血压控制标准个体化由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

（3）多重心血管危险因素协同控制降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。

2.降压药物治疗

（1）降压药物种类

①利尿药。

氢氯噻嗪（噻嗪类利尿药）：

12.5毫克/次　　每日1～2次。

氯噻嗪（噻嗪类利尿药）：

25～50毫克/次　每日1次。

螺内酯（噻嗪类利尿药）：

20～40毫克/次　　每日1～2次。

氨苯喋啶（潴钾利尿剂）：

50毫克/次　　每日1～2次

阿米洛利（潴钾利尿剂）：

5～10毫克/次　每日1次

呋塞米（速尿）（袢利尿剂）：

20～40毫克/次　　每日1～2次

吲达帕胺（类似噻嗪利尿药）：

1.25～2.5毫克/次　每日1次

特点：

降压起效较快，作用平稳，持续时间较长，且价格低廉。

所以，尽管这些年有新的降压药物不断问世，但利尿剂仍然是高血压患者选用最多的药物。

服药2～3天后作用达高峰。

适用于轻、中度高血压，对盐敏性高血压、合并肥胖，更年期女性和老年人有较强的降压效果。

因能增强其他降压药的疗效而常和其他药物联合使用。

长期使用应注意其对血脂、血糖、血尿酸的不良反应。

痛风者及肾功能不全者禁用。

②β受体阻滞剂。

普萘洛尔（β阻滞剂）：

10～20毫克/次　每日2～3次

美托洛尔（β阻滞剂）：

25～50毫克/次　每日2次

阿替洛尔（β阻滞剂）：

50～100毫克/次　每日1次

倍他洛尔（β阻滞剂）：

10～20毫克/次　每日1次

比索洛尔（β阻滞剂）：

5～10毫克/次　每日1次

卡维洛尔（α、β阻滞剂）：

12.5～25毫克/次　每日1～2次

拉贝洛尔（α、β阻滞剂）：

100毫克/次　每日2～3次

特点：

起效较迅速、强力，各药持续时间有差异。

适用于各种不同严重程度高血压，特别是快心率的中青年患者、合并心绞痛患者，对老年高血压疗效较差。

不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷。

有急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病者禁用。

③钙通道阻滞剂（钙拮抗剂CCB）。

硝苯地平（二氢吡啶类）：

5～10毫克/次　每日3次

硝苯地平控释片（二氢吡啶类）：

30～60毫克/次　每日1次

尼卡地平（二氢吡啶类）：

40毫克/次　每日2次

尼群地平（二氢吡啶类）：

10毫克/次　每日2次

非洛地平缓释剂（二氢吡啶类）：

5～10毫克/次　每日1次

氨氯地平（二氢吡啶类）：

5～10毫克/次　每日1次

拉西地平（二氢吡啶类）：

4～6毫克/次　每日1次

乐卡地平（二氢吡啶类）：

10～20毫克/次　每日1次

维拉帕米缓释剂（非二氢吡啶类）：

240毫克/次　每日1次

地尔硫卓缓释剂（非二氢吡啶类）：

90～180毫克/次　每日1次

特点：

起效迅速、强力，降压疗效和降压幅度较强，疗效与剂量成正比，疗效的个体差异较小，常与其他类型降压药联合治疗以增强作用。

除心力衰竭外较少有禁忌证。

对老年患者降压效果较好。

对嗜酒患者也有显著降压作用，可用于合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者，长期使用有抗动脉粥样硬化作用。

不良反应是引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿（服用利尿剂无效）。

非二氢吡啶类药物对心力衰竭、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。

④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

卡托普利（ACEI）：

12.5～50毫克/次　每日2～3次

依那普利（ACEI）：

10～20毫克/次　每日2次

贝那普利（ACEI）：

10～20毫克/次　每日1次

赖诺普利（ACEI）：

10～20毫克/次　每日1次

雷米普利（ACEI）：

2.5～10毫克/次　每日1次

福辛普利（ACEI）：

10～20毫克/次　每日1次

西拉普利（ACEI）：

2.5～5毫克/次　每日1次

培哚普利（ACEI）：

4～8毫克/次　每日1次

特点：

起效缓慢、逐渐增强，在3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强，除可以降低血压外，还有保护新、脑、肾的作用。

对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效，尤其适用于伴充血性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。

不良反应是有刺激性干咳（10---40%）和血管性水肿（罕见，但很严重）。

高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。

血肌苷超过3毫克使用需谨慎。

⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

氯沙坦（ARB）：

50～100毫克/次　每日1次。

缬沙坦（ARB）：

80～160毫克/次　每日1次。

伊贝沙坦（ARB）：

150～300毫克/次　每日1次。

替米沙坦（ARB）：

40～80毫克/次　每日1次。

坎地沙坦（ARB）：

8～16毫克/次　每日1次。

特点:

起效缓慢，但持久而平稳，在6～8周达最大作用，作用持续时间达24小时以上。

限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽，疗效与剂量增大而作用增强。

本类药是90年代末投放市场，价格昂贵，相关临床数据还较少，直接与药物有关的不良反应少，ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同，是后者不良反应的替换药。

（2）治疗方案

①大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。

治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。

临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。

2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

②降压药的联合应用

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

1、利尿剂和β受体阻滞剂。

①＋②

5、利尿剂和钙拮抗剂。

①＋③

2、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

①＋④　或　①＋⑤

3、β受体阻滞剂和钙拮抗剂（二氢吡啶）。

②＋③

4、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

③＋④　或　③＋⑤

6、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。

7、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

④＋⑤

（3）药物治疗原则

①采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

②为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

③为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合应用。

2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合应用。

3.中医药治疗

按中医辨证分型进行，肝阳偏盛性治以平肝潜阳，用天麻钩藤饮加减，肝肾阴虚型治以育阴潜阳，用六味地黄汤加减，阴阳两虚型治以温阳育阴，用地黄饮子加减。

在单方治疗方面，有一定降压效果的单位种药有野菊花、黄芩、杜仲、丹皮、黄连、川芎等，罗布麻、夏枯草兼有利尿作用。

（二）继发性高血压的治疗

主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。

对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。