《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点.docx

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《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点

1概述

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张

（gastroesophagealvarices，GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

（中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。

）

本文中的证据等级分为A、B、C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。

2基本概念

2.1EVB的治疗目的　EVB的防治目的包括：

（1）预防首次EVB（一级预防）；

（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。

2.2VB和再出血

2.2.1EVB的诊断　出血12～24ｈ内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。

胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。

磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。

肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。

2.2.2提示EVB未控制的征象　具有以下表现之一：

（1）在药物治疗或内镜治疗后≥２h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液；

（2）发生失血性休克；（3）未输血情况下，在任意24ｈ期间，血红蛋白下降30ｇ/Ｌ（红细胞压积降低约9％）。

2.2.3提示EVB再出血的征象　出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20ｍｍＨ或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30ｇ/Ｌ）。

早期再出血：

出血控制后72ｈ～6周内出现活动性出血。

迟发性再出血：

出血控制6周后出现活动性出血。

2.3GOV的分型与分级本指南推荐我国的分型方法——LDRf分型，LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置（location，L）、直径（diameter,D）与危险因素（riskfactor，Rf）的分型记录方法，统一表示方法为：

LXxD0.3－5Rf0，1，2。

食管静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有RC及出血危险程度简分为轻、中、重3度。

推荐意见１：

EVB的防治包括：

（1）预防首次EVB（一级预防）；

（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备（A，1）。

推荐意见２：

胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，在胃镜检查时，应对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。

B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。

3GOV的发病机制、自然史和危险因素评估

任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，GOV及EVB的主要原因是门静脉高压。

代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。

GOV的出血危险因素包括：

GOV程度、RC及Child-Pugh分级。

其他较重要的预测因素为曲张静脉直径和肝脏储备功能。

推荐意见3：

初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B，1）。

建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每２年检查１次胃镜（C，1），有轻度静脉曲张每年检查１次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C，1）。

推荐意见4：

有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG＞5mmHg存在门静脉高压，HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张，HVPG＞12mmHg可发生EVB，HVPG＞20mmHg提示预后不良（A，1）。

4EVB的一级预防

EVB一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。

不同程度静脉曲张的预防措施如下。

4.1无食管静脉曲张

4.2轻度食管静脉曲张

4.3中、重度食管静脉曲张

4.4胃静脉曲张的预防

推荐意见5：

不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。

推荐意见6：

轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或RC阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。

出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（B，2）。

对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。

推荐意见7：

中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或RC阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血（A，1）。

出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。

推荐意见8：

普萘洛尔起始剂量为10mg，2次/d，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg，１次/ｄ，如耐受可于１周后增至12.5mg，1次/ｄ；纳多洛尔起始剂量20mg，1次／ｄ，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

应答达标的标准：

HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥１０％。

应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的７５％或静息心率达50～60次/min（A，1）。

推荐意见9：

不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。

不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B，2）。

不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。

推荐意见10：

不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。

不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）。

不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。

推荐意见11：

推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。

推荐意见12：

根据LDRf分型进行治疗时机选择：

Rf0，D0.3：

（一级预防）不治疗，每年一次内镜检查；D1.0：

择期EVL或每半年一次内镜检查（B，1）；D1.5：

食管静脉曲张择期内镜下硬化剂治疗（EIS）＋贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C，2）。

Rf1：

3个月内进行治疗。

5急性GOV出血的治疗

5.1药物治疗

5.1.1一般处理

5.1.2血容量的恢复

5.1.3早期降低门静脉压力药物的应用

5.1.4抗生素的应用

5.1.5质子泵抑制剂的应用

5.2内镜治疗

5.2.1EVL治疗

5.2.2EIS治疗

5.2.3药物辅助内镜治疗

5.2.4自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）

5.2.5内镜治疗禁忌证

5.2.6跟踪治疗、长期随访

5.3三腔二囊管压迫止血

5.4经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

5.5外科手术

推荐意见13：

急性GOV出血，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3～5ｄ（A，1）。

推荐意见14：

抗生素可降低GOV再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性GOV出血的辅助治疗（A，1）。

推荐意见15：

PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。

推荐意见16：

生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72ｈ（A，1）。

推荐意见17：

药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）。

对于Child评分B级或＜14分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72ｈ（最好24ｈ内）可考虑行TIPS治疗（C，2）。

推荐意见18：

三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗）。

推荐意见19：

麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗GOV出血的效果和安全性（B，2）。

推荐意见20：

Child－PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法（A，1）。

6食管静脉曲张出血的二级预防

6.1二级预防的目的　根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。

6.2二级预防的时机既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5ｄ后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。

6.3食管静脉曲张再出血的危险因素目前临床证据显示，肝硬化Child-PughC级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径＞20mm或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。

HVPG＞18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的预测指标，需要临床进一步验证。

6.4药物治疗

6.4.1非选择性β受体阻滞剂

6.4.2血管扩张剂　

6.4.3药物的联合应用

6.5内镜治疗二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。

内镜治疗方法主要包括EIS、EVL。

6.6非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗

6.7外科手术

6.8经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

推荐意见21：

未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。

推荐意见22：

对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。

如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯（B，2）。

推荐意见23：

TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1），根据医院条件和医生经验选择。

TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。

推荐意见24：

Child-PughC级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B，1）。

推荐意见25：

肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。

7特殊类型静脉曲张的处理

7.1孤立胃静脉曲张（Lg型）

7.1.1各种防治孤立胃静脉曲张出血方法的询证医学证据　

7.1.2内镜下组织黏合剂治疗

7.2Leg型胃静脉曲张

7.3少见部位静脉曲张

推荐意见26：

内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C，1）。

推荐意见27：

Child-PughA/B级患者，内镜下组织黏合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效控制Ｌｇ型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。

推荐意见28：

Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。

8原发疾病的治疗

推荐意见29：

需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A，1）。

扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，1）。

9待解决的问题

9.1HVPG测定是进一步深入临床研究的基础

9.2目前药物的优化与联合

9.3重视肝硬化进展为肝癌的筛查

9.4新的研究动向

9.4.1微生态制剂