内部审核管理评审程序.docx

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内部审核管理评审程序

文件编号

制订日期

文件版次

总页数

附件份数

CH-COP-05

2017/05/02

A-0

10

0

修

订

记

录

修订日期

原版次

页次

修订内容

2013/05/02

A-0

1-10

全部

发行章

批准

审核

编制

制订部门

院办

文件持有部门：

院办

1目的范围:

1.1规范财务管理工作及其会计核算，完善内部运行程序，增收节支。

1.2加强预算管理、成本核算、会计监督和资产管理，提高资金使用效益。

2引用标准

GB/T19001-20088.4数据分析

3管理职责:

3.1院长负责医院财务预算、决算及一切经济活动开支的一切费用的最终审批。

3.2分管院长负责对所管辖的科室、部门的经济活动开支的一切费用的审批。

3.3规划财务部负责财务预算、决算的编制，严格按照《中华人民共和国会计法》进行会计核算和监督。

4程序要求：

4.1流程图：

无

4.2合同管理

4.2.1合同的范围：

医院重大经济活动、大型建设项目、医疗设备、药品、日常用品、定点招待费用、宣传费用、对外拓展、院内承包等方面。

4.2.2合同的签订：

签订经济合同时，应当验明当事人合法有效证明，主管部门和领导审核合同并签字，最后院长签字生效。

4.2.3合同的付款：

规划财务部根据合同条款进行付款，如有违约追究直接责任人的经济、行政责任。

经济合同发生纠纷时，双方可以通过协商或调解解决。

4.3财务管理：

4.3.1制定医院各项财务管理制度，积极筹集资金、合理运用和分配资金。

4.3.2收入管理：

门诊收入和住院收入当日发生当日记帐，并及时结算。

门诊和住院现金收入不得坐支。

医院收费科及各个科室及所有业务部门收取的现金必须在24小时内上交财务部门。

4.3.3支出管理：

医院在开展业务活动中，各临床医技科室发生的直接费用，分别计入医疗支出和药品支出。

行政后勤部门发生的间接费用，计入管理费用。

4.3.4固定资产管理：

购入和新建的固定资产，按实际发生的费用计价，办理验收入库手续，建立三帐一卡（即财务部门负责总账和一级明细账，财产管理部门负责二级明细账，财产使用部门建立使用卡。

），按照医院财务制度确定医院固定资产的折旧方法，每月底按规定比例计提固定资产折旧。

定期对固定资产实物进行清查，每年年终由固定资产使用部门、固定资产实物管理部门、财务部门组成固定资产清查小组盘查核实，做好固定资产的账实核对，保证国有资产的安全完整。

4.3.5预算编制和管理

1）预算编制：

由各个业务部门及医疗科室编制部门费用预算，收入业务量预算等基础预算草案，医院发展计划，院领导、规划财务部、业务部门共同对预算草案讨论确认，最后由规划财务部对医院预算进行汇总编报预算报表。

2）预算管理：

根据医院年度发展重点分配资金，经院办公会讨论、院长核准、报上级主管部门批复后实施。

严格执行预算，用钱做到心中有数，量入为出。

严格按照批准的预算和计划所规定的用途，医院各项支出在院长的统一领导下，由规划财务部统一安排、掌握使用。

4.3.6在建工程的管理：

1）根据在建项目发生的报建费、设计费、工程进度款等计入在建工程，工程完工后根据审计结论办理工程结算，转入固定资产。

2）所有的在建工程在交付使用时应由相关业务部门及使用部门办理好验收手续。

医院相关业务部门应对进行医院已经完工的在建工程及时决算，财务部根据业务部门提供的的各项手续按照转入固定资产要求将在建工程转入固定资产

4.3.7货币资金的管理

1）严格现金开支范围，现金收入及时存入银行，不能以收抵支。

2）对发生的各项银行收支业务及时入账，每月月底根据银行对账单逐笔核对，根据银行未达帐编制银行余额调节表。

3）对医院POS机刷卡的银联费用及时对账，催促银联及时划入医院账户。

4）严禁以个人名义存取公款。

5）每日库存现金余额不得超过上级规定限额5000元。

4.3.8药品、库存物资管理：

药品和库存物资按购入价及时办理验收入库，根据科室领用办理出库手续，每月汇总进行帐务处理。

4.3.9工资管理：

每月根据人力资源部工资异动表编制职工工资发放表。

4.4经济管理

4.4.1按照医院制定的绩效考核办法核算各个科室的收入、支出、费用、药品比例、成本比例、高值耗材比例等经济指标，计算医院各个部门的绩效工资。

4.4.2对医院各科室成本进行分析，通过模拟与预测对成本费用进行控制，对成本控制进行考核和评价。

4.5会计监督和审核：

按照《中华人民共和国会计法》、《医疗机构财务会计内部控制制度》和《会计人员职权条例》以及有关规定，做好会计监督工作。

审核资金支出，支票签发，报销票据是否合理合法、真实、有效、完整，是否按合同付款，是否有领导签字，是否加盖付款印章。

审核凭证、帐薄、报表的正确性、审批程序、归口管理、报账制度、物品领取、报废程序，加强财务监督，坚持一支笔批字。

4.6票据管理：

有价证券及收据的保管、领发、回收、复核、消号等工作，每月不定期抽查全体收费人员（包括出纳）的库存现金及收款收据是否账款相符，门诊、住院收入收据复核。

4.7会计档案管理：

装订、收集、整理、装订会计凭证，编制目录、存放有序、妥善保管。

负责借阅凭证、查找凭证。

5.相关文件/资料：

5.1《中华人民共和国会计法》

5.2《医院财务制度》

5.3《医院会计制度》

5.4《医疗机构财务会计内部控制制度》

5.5《会计人员职权条例》

6.相关记录/表单：

无

1目的范围

1.1检查医院的质量管理体系是否符合规定的要求，是否有效保持与实施，并针对发现的问题，及时采取纠正措施或预防措施，以确保体系的有效性和持续改进。

1.2适用于本医院质量管理体系所覆盖的所有区域的内部审核和管理评审。

2引用标准

GB/T19001-20088.2.2内部审核

GB/T19001-20085.6管理评审

3管理职责

3.1院长职责

3.1.1负责评审/审核计划的核准及审核组长的任命，核准审核总结报告与改进措施实施总结报告。

3.1.2在以下情况时，可以由院长临时决定进行管理评审或增加内审次数：

医院组织结构、服务范围发生较大变化时；医院环境（如法律、法规、标准等）发生较大变化，体系运行严重受阻时；发生重大的医疗事故或顾客关于医疗、护理服务质量有严重投诉或投诉连续发生时；认证机构提出要求时。

3.2管理者代表职责：

负责确定内审员，审核改进措施和特殊事项的裁决。

3.3院办职责：

负责内审/评审准备、组织和协调工作，负责评审会议的记录，编写评审报告，追踪实施效果，记录存档。

3.4审核组长职责：

负责制定审核计划，主导审核小组工作，确保审核按计划实施，负责内审不符合项汇总及内审总结，

3.5审核小组成员职责：

检查表的拟订、实施现场审核、撰写审核报告。

3.6相关责任部门/科室负责改进措施拟订和实施。

4程序要求

4.1流程图：

见附件二。

4.2内审

4.2.1内审形式：

季度质量分析会、职能部门月度碰头会、专家督导、上级各种检查进行自查活动、每年一次全院全面内审等。

4.2.2每年进行一次全院全面内审，一般定于8月份。

4.2.3审核准备

1）确定审核组长和审核小组成员。

内审员一般由与被审核部门无直接责任关系的人员担任。

2）制定内审计划表，内容包括：

管理体系运行的有效性及符合性，程序文件及作业指导书的执行情况，外部审核和上次内部审核发现的不符合事项的改进状况，审核时间安排。

3）审核员在执行审核前完成“内部审核查检表”，交审核组长审核。

4）质管部提前一周将审核计划分发至各受审科室和审核组，受审科室对内审时间若有异议，应在收到内审计划的两个工作日内通知内审组长，由内审组长进行协调。

4.2.4审核实施

1）首次会议；说明本次审核的目的及范围和有关事项。

2）现场审核：

各审核组按内审检查表内容实施审核，收集客观证据，并将审核发现记录在检查表上。

不符合事项的判定标准参照《附件一：

不符合事项判定标准》。

a）审核未发现不符合事项，标注“Yes”；如为观察建议项，标注“NG”；如为不符合项，标注“NO”。

“NG”、“NO”均需在说明栏内详细注明查验的客观事实。

b）审核人员根据内审查检表填写“内部审核报告”有关栏目，待责任部门/科室负责人签名确认后交审核组长。

c）如内审员与责任部门/科室双方意见不一致，或内审员判定有疑问时，内审员应及时上报审核组长裁决，审核组长根据需要确定是否召开审核小组会议或报管理代表裁决。

3）审核行动完成后，审核组长应立即将在审核中发现的不符合事项进行汇总分析，呈报管理代表、院长审核。

4）末次会议：

说明不符合事项的分布条款、分布部门/科室，审核组长报告审核结论，并提出纠正措施的制定及完成的要求。

5）审核报告的内容：

审核目的、范围、方式和依据；审核组成员、受审核方代表名单；审核计划实施情况总结；不合格项分布情况分析、不合格数量及严重程度；存在的主要问题分析；对医院质量管理体系有效性、符合性及今后应改进的地方。

4.2.5执行改进

院办/医务部/护理部将“内部审核报告”进行编号（部门代码-流水号），发放给相应责任部门/科室，责任部门/科室收到报告后七日内，负责拟订改进措施填写在“内部审核报告”上交院办/医务部/护理部。

4.2.6改进措施及跟踪验证与关闭

1）院办/医务部/护理部每月根据各受审核部门/科室改进措施限期，进行追踪确认，评估有效性。

经院长批准后将整改效果纳入季度质量分析会\月度职能部门碰头会进行通报，评估合格者予以关闭。

不合格者予以处罚，并限期重新执行改进，按《纠正、预防措施与持续改进程序》实施。

2）对一些无法完成的不符合项由审核组提交管理者代表。

管理者代表不能解决的问题提交管理评审处理。

4.2.7内部审核记录的管理

1）院办对各项审核记录进行存档。

将内审报告中不符合事项的编号填写在与之对应的内审查检表上。

2）院办对内部审核资料按《记录控制程序》进行归档，作为下次内部审核及管理评审的输入。

4.3管理评审

4.3.1管理评审形式：

每季质量分析会、科主任月会\年度工作总结、年度管理评审等。

4.3.2院办制定“管理评审计划”，交管理者代表审核，经院长签发后，管理者代表通知院领导及相关科室人员。

一般每年年初进行。

4.3.3管理评审的准备

1）年度管理评审计划的主要内容：

评审目的、评审时间、评审依据、评审范围及重点、评审的准备工作及参加人员。

2）报告上次内部审核和外部审核的情况。

3）医院全面质量管理年度情况分析报告。

4）质量目标执行情况。

5）上次管理评审决议事项的执行状况及执行效果，由院办负责收集提供。

6）其他：

有关质量体系的变更。

4.3.4管理评审的实施：

1）院办汇总各部门提议项呈院长核准，于会前一周分发给相关部门，会后形成会议纪要，经院长核准后下发至各责任部门/科室。

2）由院长主持并对各部门提出的提议项进行分析讨论，确定决议项和延迟决议项、执行部门、预计完成时间，重大问题由院长办公会讨论决定。

4.3.5评审后的改进与验证

1）各相关部门在管理评审会议结束后15天内，针对决议事项拟订具体改进措施，填写在“执行效果追踪表”上。

由院办汇总交院长批准后实施。

2）院办负责按照改进日期实施督查并记录，分析汇总后报院长核准。

4.3.6管理评审记录

1）所有的资料及相关记录，由院办/医务部/护理部负责收集存档，具体参照《记录控制程序》。

2）由于管理评审结果导致文件更改时，院办应按照《体系文件控制程序》予以更改。

6相关文件/资料

6.1《纠正、预防措施与持续改进程序》

6.2《体系文件控制程序》

6.3《记录控制程序》

6.4附件一：

《不符合事项判定标准》

6.5附件二：

内部审核工作流程图

6.6附件三：

管理评审工作流程图

7相关表单/记录

记录名称

收集岗位

保存期限

存放地点

备注

内部审核/管理评审计划表

院办

3年

院办

内审首、末次会议签到表

院办

3年

院办

内部审核查检表

院办

3年

院办

内部审核报告

院办

3年

院办

不符合项分布表

院办

3年

院办

管理评审审议项提交申请单

院办

3年

院办

_____会议记录

院办

3年

院办

会议纪要

院办

3年

院办

执行效果追踪表

院办

3年

院办

管理评审报告

院办

3年

院办

附件一：

不符合事项判定标准

编制/修订日期：

2017/5/2版次：

A-1页次：

1/1

1主要不符合事项（主要缺点）

1.1ISO9001：

2000标准有4-8条款，但质量管理体系文件未涵盖其中1条或多条条款。

1.2某项应该按“手册-程序-指导书”予以展开，但实际没有。

1.3以上1.1或1.2未留下任何记录。

1.4某条款内所有重点都没有得到有效控制。

1.5多项次要缺点集中出现在某一条款或某一部门。

1.6既往发现的次要不符合事项多次重复发生，未持续改进。

1.7应遵循的法律法规有多项或多部门未执行。

2次要不符合事项（次要缺点）

2.1某一事项未按文件规定要求执行。

2.2ISO9001：

2008标准中4-8条款的某个条款内某一点没有得到有效控制。

2.3抽样发现某物品不符合。

2.4某一事项与ISO9001：

2008标准的条款不符合。

2.5某一事项与应遵循的法律法规相违背。

3观察建议项：

目前尚没有足够证据判定为不符合，但为潜在隐患或采取改进措施后将更完善的事项。

附件二：

内部审核工作流程图

流程项目权责部门/人员

附件三：

管理评审工作流程图

流程项目权责部门/人员