疼痛科危重病人护理常规5352.docx
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疼痛科危重病人护理常规5352
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人安全管理措施
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
2、认真落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。
8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理常规
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
【危重病人常见的护理诊断】
1、有误吸的危险：
与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。
2、有皮肤完整性受损的危险：
与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。
3、营养失调：
与机体分解代谢增强、摄入减少有关。
4、自理缺陷：
与病人体力及耐受力下降、意识障碍等有关。
5、尿潴留：
与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。
6、有受伤的危险：
与意识障碍有关。
7、完全性尿失禁：
与意识障碍有关。
8、便秘：
与摄入量减少、不活动等有关。
9、大便失禁：
与意识障碍、直肠括约肌失控有关。
10、焦虑：
与面临疾病威胁有关。
【护理措施】
1危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，根据病人病情执行分级护理制度，安置病人适宜卧位，并立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
2.迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
3、严密观察病情变化，做好抢救准备：
护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救，及时、正确地采取有效的救治措施。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
4、保持呼吸道通畅：
清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。
5、加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁”。
（1）眼部护理：
对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
（2）口腔护理：
保持口腔卫生，增进食欲。
对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。
（3）皮肤护理：
做到“六勤一注意”，即：
勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。
6、肢体被动训练：
保持肢体良好的功能位，病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天2－3次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。
7、补充营养和水分：
协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采取鼻饲或完全胃肠外营养。
对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。
8、保持各类导管通畅：
注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
同时注意严格无菌技术，
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理常规
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
2
防止逆行感染。
有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。
9、确保病人安全：
对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。
并及时准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。
10、心理护理：
危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人表现为恐惧、焦虑等；慢性病加重的病人，表现为消极、多疑等。
因此，在抢救病人生命的同时，护理人员还须做好心理护理。
11、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。
12、做好心理护理，限制探视人员。
13、严格执行交接班制度，做到床头交接班。
备注：
危重病人“三短、六洁、五及时、七知道”的内容
头发短、指甲短、胡须短
口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。
观察、报告、处置、抢救及时、接瓶拔针及时。
姓名、诊断、病情、护理问题、治疗原则、饮食、护理措施。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科休克患者护理常规
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：
积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药，定期随诊。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科休克病人抢救流程
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
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休克抢救流程
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科高血压危象护理常规
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
1、高血压危象抢救配合:
（1）半卧位，安定情绪，吸氧；
（2）迅速，准确按医嘱给予降压药，脱水剂及镇静药物；
（3）建立静脉通路，滴注降压药物时，严格按给药剂量，调节滴速，防止血压骤降；
（4）密切观察的血压、心率、呼吸、神志等变化，并填写特别护理记录单。
2、具体护理措施：
（1）药物治疗与护理按医嘱予静推硝普钠，使用微量注射泵，严格掌握其剂量、浓度，硝普钠应现配现用、避光，每4～6h更换液体1次，视血压情况调节其推注速度;最初48h内血压降低幅度，舒张压不低于100mmHg，收缩压不低于160mmHg，血压降到初步治疗目标后应维持数天，在以后1～2周内，再酌情将血压逐步降到正常。
保持静脉通路的通畅，经常巡视，发现报警器报警时及时处理。
使用利尿剂应观察尿量变化，注意对电解质的监测;甘露醇应在20min内滴完，防止药液渗漏出血管外;β受体阻滞剂可引起心动过缓、支气管痉挛及心肌收缩力减弱;钙通道阻滞剂可出现头晕、头痛及反射性心动过速;血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳、头晕、乏力。
观察用药的不良反应，及时与医生联系。
（2）生命体征的监测严密观察患者神志、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸频率，连接好心电、血压监护,一般病情稳定时每测量血压1～2次，根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数。
测量前需休息30min，每次测量须固定条件下进行，必要时进行坐、卧、左、右侧血压测量的比较，以及用药前、后的血压测量比较；如发现血压急剧升高或骤然过低、晕厥、剧烈头痛、肢体乏力、恶心、呕吐、视力模糊、神志改变等情况应立即报告医生。
（3）心理护理因该病起病急，病情重，监护室的特殊环境，多数患者出现弧单、沮丧、焦虑、恐惧心理，应主动与患者沟通，讲明该病的有关知识，病程及转归，健康宣教，同时也应尊重患者的知情同意权，每项护理均应告知患者，取得其同意或理解，使患者积极主动的配合治疗，树立战胜病魔的信心。
（4）并发症观察如发现血压急剧增高，伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺水肿等，立即通知医生，准备快速降压药物；
（5）一般护理急性期应绝对卧床休息，协助生活护理，及时准确的做好各种标本的采集;嘱进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅;保持情绪稳定，加强口腔、皮肤护理，以防褥疮的发生。
3、出院指导：
告知患者应调整生活方式来控制血压，如:
减肥、戒烟、调整饮食结构、减少酒精摄入量、控制情绪、消除社会心理紧张刺激，保持机体内环境的稳定;根据病情选择合适的运动，如:
绘画、散步、爬楼梯、慢跑、打太极拳、骑单车等;运动量应循序渐进，以不引起疲劳为界限;告知药物的名称、剂量、用法、副作用，嘱定时遵医嘱服药，如出现头晕、胸闷、血压控制不理想等情况应及时就诊。
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科高血压危象抢救流程
编号：
5.3.5.2
制定者
吕沐莲
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
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高血压危象抢救流程
是
否
是
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重病人护理操作流程
编号：
5.3.5.2
制定者
彭菊芬
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
页数
1
危重病人
置于抢救室
安置适宜卧位
心跳呼吸骤停
通知本科医护人员
根据病情需要给予适当的处
理:
吸氧、吸痰、心电监护
CPR
迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药
死亡
制定护理计划,解决病人
现存或潜在护理问题
尸体料理
严密观察病人病情变化,
有异常及时通知医师
太平间
配合医师做好抢救工作
及时做好护理记录
曲靖市第五人民医院疼痛科
主题名称
疼痛科危重患者风险评估及防范措施表
编号：
5.3.5.2
制定者
彭菊芬
审核者
彭菊芬
核准者
吕沐莲
持有部门
疼痛科
制定日期
2012.11.04.
试行日期
2012.11.05.
修订日期
2013.01.04
执行日期
2013.01.10.
版次
1
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1
床号：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
诊断：
住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。
□
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