医院感染培训管理制度.docx

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医院感染培训管理制度

石台县人民医院

医院感染经管制度汇编

（内部资料）

石台县人民医院感染经管委员会

石台县人民医院感染经管办公室编

前言

医院感染的发生与否直接影响医疗、护理质量，甚至威胁患者的生命安全和身心健康。

近年来，全国一些省、市相继发生的医院感染暴发事件，给人们留下了极其深刻的教训，对医院的信誉也产生了恶劣的影响。

因此，加强医院感染经管、有效控制医院感染的发生率，已经成为医院质量经管考核体系中的重要指标。

当前，由于抗菌药物的滥用导致耐药菌株的不断增长，各种侵入性诊断和治疗手段的增加，使医院感染的传染源、传播途经和易感人群等都发生了显著的变化，医院感染的特点也随之发生了变化。

针对性采取有效措施，预防和控制医院感染的发生十分必要。

为此，我们根据卫生部《医院感染经管办法》（以下简称办法），《安徽省实施<医院感染经管办法>细则》（以下简称细则）等规范性文件，结合我院的工作实际，重新整理编写了《石台县人民医院医院感染经管制度汇编》，同时废弃以前与院感经管制度相违制度。

希望全院医务人员认真阅读，并严格参照执行。

由于医院感染学进步很快，加上编写水平、经验及时间有限，难免有疏漏甚至错误之处，恳请批评指正。

医院感染经管办公室

医院感染经管核心制度

一、医院感染经管组织及各级各类组织和人员职责………………………1

（一）医院感染经管组织………………………………………………………1

（二）各级各类组织和人员职责………………………………………………1

1、医院感染经管委员会职责…………………………………………...1

2、医院感染经管办公室职责………………………………………………...2

3、医院感染经管办公室主任职责…………………………………………...2

4、医院感染经管专职医师职责………………………………………...3　

5、医院感染经管专职护师职责………………………………………...3

6、医院感染经管专职检验师职责……………………………………...3

7、临床科室医院感染经管小组职责…………………………………...3

8、科室主任在医院感染经管工作中职责……………………………...4

9、科室护士长在医院感染经管工作中职责…………………………...4

10、兼职监控医师职责………………………………………………….4

11、兼职监控护师职责………………………………………………….5

12、医务人员在医院感染经管工作中职责…………………………….5

13、医务科在医院感染经管经管工作中职责………………………….5

14、护理部在医院感染经管工作中职责……………………………….5

15、药事经管委员会、药剂科在医院感染经管工作中职责………….6

16、检验科在医院感染经管工作中职责……………………………….6

17、医疗器械科在医院感染经管工作中职责………………………….6

18、总务科在医院感染经管工作中职责……………………………….6

二、医院感染培训制度…………………………………………………………...6

三、医院感染病例监测制度……………………………………………………...7

四、医院感染病例的报告与控制制度…………………………………………...7

（一）医院感染散发病例的报告与控制……………………………………….7

（二）医院感染流行、暴发的报告…………………………………………….7

（三）医院感染流行、暴发控制措施………………………………………….7

附：

医院感染暴发流行应急预案

五、抗菌药物临床合理应用经管制度…………………………………………...8

附：

多重耐药菌医院感染预防控制

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………………...8

附：

环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度

七、消毒隔离制度………………………………………………………………...9

八、消毒药械经管制度…………………………………………………………...9

九、一次性使用无菌医疗用品经管制度………………………………………..10

十、手卫生经管制度……………………………………………………………..11

十一、无菌技术操作规范………………………………………………………..11

十二、生物安全经管制度………………………………………………………..12

十三、医疗废物经管制度………………………………………………………..12

十四、医务人员职业卫生防护制度……………………………………………..13

附1:

发生职业暴露后的处理措施

附2：

规范预防制度

十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制……………………………..13

重点部门的医院感染预防与控制…………………………………………..13

（一）感染性疾病科医院感染预防与控制…………………………………..13

（二）门、急诊医院感染预防与控制…………………………………………14

（三）普通病房医院感染预防与控制…………………………………………15

（四）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制………15

（五）产房\母婴同室\新生儿室医院感染预防与控制……………………16

（六）ICU的医院感染预防与控制…………………………………………17

（七）血液透析室的医院感染预防与控制…………………………………18

（八）手术室的医院感染预防与控制………………………………………18

（九）消毒供应室的医院感染预防与控制…………………………………20

（一十）输血科的医院感染预防与控制………………………………………21

（一十一）导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制………………………..21

（一十二）检验科及实验室医院感染预防与控制…………………………….22

（一十三）口腔科的医院感染预防与控制…………………………………….22

（一十四）内镜室的医院感染预防与控制…………………………………….23

重点部位的医院感染预防与控制…………………………………………..24

（一）下呼吸道感染…………………………………………………………24

（二）泌尿道感染……………………………………………………………25

（三）手术部位感染…………………………………………………………25

（四）导管相关性血流感染…………………………………………………26

（五）胃肠道感染……………………………………………………………26

十六、医院感染质量控制与考评制度…………………………………………..27

医院感染经管核心制度

一、医院感染经管组织及各级各类组织和人员职责

（一）医院感染经管组织

1、医院感染经管委员会:

主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任；副主任委员由副院长及医院感染经管办公室负责人担任。

委员由医院感染经管办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供应室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量经管科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。

2、独立的医院感染经管办公室：

由经专业培训的医疗、护理、微生物检验、经管等专业人员组成。

3、临床科室医院感染经管小组：

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

4、实行医院感染三级网络经管：

其组成结构及工作运行如下：

一级网络

医院感染经管委员会

二级网络

医院感染经管科专职监控人员临床科室科主任、护士长

三级网络

兼职监控医师、监控护士

住院医生、临床护士

（二）各级各类组织及人员职责：

1、医院感染经管委员会职责：

（1）认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染经管的相关法律、法规、规章及技术规范、规范和办法，结合本院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、经管制度，并监督实施。

（2）根据预防医院感染的要求和有关卫生学规范，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点科室建设、基本规范、基本设施和服务流程提出意见。

（3）对医院感染经管办公室拟定的全院医院感染经管工作计划进行审定，实施监督经管，进行考核和评价，并纳入医院综合目标经管。

（4）研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事经管委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（7）建立会议制度，每季度召开一次医院感染经管委员会会议，归纳总结、布置工作，研究、协调和解决有关医院感染经管方面的问题和其他重要事宜。

2、医院感染经管办公室职责：

（1）在院长领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染经管法规、规范，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经医院感染经管委员会审定后，具体组织实施、监督和评价。

（2）检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。

（3）负责进行医院感染发病情况的监测（包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测），定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。

及时汇总、分析与反馈监测结果，定期将结果向医院感染委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监督实施。

按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料，编写《医院感染监控简讯》，向全院发布。

（4）对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并协调组织实施，同时向院长及医院感染经管委员会报告。

（5）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物经管等工作进行监督并提出指导。

（6）参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的经管工作。

（7）对购入消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核，对其储存、使用情况进行检查和指导，发现问题及时协调解决。

（8）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（9）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

积极做好医院感染知识宣传工作。

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

3、医院感染经管办公室主任职责：

（1）在分管院长和医院感染经管委员会主任领导下,负责本部门的业务和行政领导工作。

协助院长完成全院医院感染控制经管工作。

（2）负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检查、监督和定期归纳总结、汇报。

（3）及时掌握医院感染信息，经常参与科室人员对本科各项资料的汇总分析和反馈，并负责协调全院有关部门的医院感染经管。

（4）认真宣传和贯彻执行《医院感染经管办法》和《消毒技术规范》及有关法律、法规，切实加强医院感染经管。

（5）不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染经管人员的业务知识和经管水平。

（6）认真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。

发现特殊问题，及时进行调查，提出控制技术方案，并组织实施。

（7）对医院新建、改建工程，从医院感染控制角度提出建设性意见。

（8）定期召开医院感染工作会议，通报医院感染经管工作情况。

4、医院感染经管办公室专职医师职责：

（1）在科室负责人的领导下，做好医院感染经管的各项工作，按期完成临时性交办的有关任务。

（2）执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向全院反馈。

并按规定上报,对医院感染暴发流行，及时进行调查、分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。

（3）负责医院感染发病情况监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）。

负责归档病例漏报率调查和医院感染的动态分析。

（4）协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和有关咨询。

（5）负责《医院感染监控简讯》组稿和编辑中的具体工作。

（6）按期汇总、分析医院感染病原体及药敏实验情况，给临床医师合理使用抗菌药物以参考和建议。

（7）认真学习医院感染经管专业知识，积极开展新业务及科研工作，参与在职教育计划的实施工作。

（8）负责科室文档资料的收集、整理和保管。

5、医院感染经管办公室专职护师职责：

（1）在科室负责人的领导下，做好医院感染经管的各项工作；按时完成临时交办的有关任务。

（2）经管全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医院感染措施落实情况；提供有关业务指导和技术咨询。

（3）参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。

（4）负责进行医院感染发病情况的监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施,并督导实施。

（5）对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析,提出控制措施,并组织实施,及时上报。

（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。

（7）每季度按时将各项监测资料进行汇总、分析。

（8）认真学习医院感染经管专业知识，积极开展新业务及科研工作。

6、医院感染经管专职检验师职责：

（1）负责医院感染微生物检测工作,掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感实验技术。

（2）认真做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定期报医院感染经管办公室，给合理用药提供依据。

（3）发生医院感染暴发流行时,配合医院感染经管人员深入现场,采集标本作细菌学检查,以便根据不同病原体进行相应处理。

（4）参与对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。

（5）积极配合市细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。

7、临床科室医院感染经管小组职责：

（1）在医院感染经管委员会的领导和医院感染经管办公室的指导下,负责制定科室医院感染经管规章制度,并组织实施。

（2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（3）发现医院感染病例时，需及时送验，做病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。

做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染经管办公室；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染经管办公室进行调查，妥善救治患者。

（4）负责监督本科室合理用药，合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。

护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

（5）负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和规范预防的各项措施。

（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学经管。

（7）组织和参加医院感染的培训学习，不断提高经管水平。

8、科室主任在医院感染经管工作中职责：

（1）全面负责本科室医院感染经管预防与控制工作。

（2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染经管角度改进诊疗技术。

（3）掌握本科室医院感染发病情况。

发现医院感染暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染经管办公室报告。

9、科室护士长在医院感染经管工作中职责：

（1）经管并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施,消毒灭菌合格率达100%.

（2）督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。

指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。

（3）从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的经管、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。

（4）主动与医院感染经管办公室取得联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。

（5）发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染经管办公室报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。

10、兼职监控医师职责：

（1）检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。

（2）负责经管、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏实验及必要的检查和病程记录。

（3）对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》。

有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任医、医院感染经管办公室报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。

（4）熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象。

（5）负责本科室医师医院感染培训、考核，学习掌握医院感染诊断规范、无菌技术操作等。

（6）组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染经管意识。

11、兼职监控护师职责：

（1）在护士长的领导和医院感染经管专职人员的业务指导下,做好本科室的医院感染经管工作。

（2）督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染环节开展监测工作。

如：

空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。

（3）督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。

（4）协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学

检查和药敏实验；确定医院感染者，督促医生及时填写《医院感染病例报告卡》，并报送医院感染经管办公室。

（5）负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。

12、医务人员在医院感染经管工作中职责：

（1）贯彻规范预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染经管的各项规章制度。

（2）掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。

（3）掌握医院感染诊断规范。

（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染经管办公室，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（6）加强自我防护意识，执行手卫生规范，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（7）做好病人、陪客及探视人员的相关经管工作。

13、医务科在医院感染经管工作中职责：

（1）将医院感染经管作为医疗质量经管的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度。

对医院感染经管的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。

（2）负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。

（3）检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的经管制度。

（4）发生医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协助医院感染经管科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

14、护理部在医院感染经管工作中职责:

（1）将医院感染经管作为护理质量经管的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。

对医院感染经管的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。

（2）负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。

（3）检查落实护理人员参加严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的经管、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。

（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染经管部门开展流行病学调查与控制工作。

（5）加强对消毒供应室、手术室等重点部门医院感染经管。

15、药事经管委员会、药剂科在医院感染经管工作中职责：

（1）负责抗菌药物的临床应用经管和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施<抗菌药物临床应用指导原则>经管办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。

（2）开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。

（3）负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。

定期接受医院感染经管部门的监督检查。

（4）指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。

医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，标签上标明配制的浓度、配置日期、有效期等。

16、检验科在医院感染经管工作中职责：

（1）负责开展医院感染微生物的常规监测工作。

（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度归纳总结、分析，并将资料及时向医院感染经管办公室报告，定期向全院公布。

（3）按时完成细菌耐药性检测工作。

（4）严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。

（5）医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

17、医疗器械科在医院感染经管工作中职责：

（1）根据医院感染经管相关要求，负责对全院消毒灭菌器械（含一次性使用的无菌医疗器械、器具）统一招标、集中采购。

按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。

定期接受医院感染经管办公室的监督检查。

（2）临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验，并及时报告医院感染经管办公室和医疗器械科。

（3）负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。

18、总务科在医院感染经管工作中职责：

（1）根据《综合医院建筑规范》有关卫生学规范及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染经管办公室共同审评建筑设计技术方案。

（2）负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。

每月自查并定期接受医院感染经管管的督查。

（3）负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放规范”。

（4）对洗衣房的工作进行监督经管，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。

（5）加强营养室的卫生经管工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

二、医院感染培训制度：

1、医院感染专职经管人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染经管水平和监控能力。

2、对确定为医院感染的兼职经管人员，必须接受医院感染经管知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。

3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级经管和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染经管相关知识的岗前教育。

4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级指示和有关会议内容，通报监测情况，传递经管信息，交流工作经验，举办知识讲座。

三、医院感染病例监测制度

1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。

2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。

3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。

4、摸索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。

四、医院感染病例的报告与控制制度

（一）医院感染散发病例的报告与控制

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，

并于24小时内填写《医