台北工业园区火灾安全管理学原因分析.docx
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台北工业园区火灾安全管理学原因分析
案例分析
事情概括：
台湾台北县汐止东方科学园区一栋26层高楼于2010年5月12日清晨发生火灾，大火延烧达四十二小时之久，据报道，这场台湾历年来特大火灾使园区大楼内四百余家厂商中一半以上都遭火灾波及，其设备财物付之一炬，台湾“财政部”表示，产险业承保这次火灾火险保险金额总计约新台币一百三十一亿元。
火灾过程：
2010年5月12日凌晨4时，台北县汐止东方科学园区A栋大厦1楼值班室保安听到有火灾报警声音，发现A栋三楼的吉祥如意佛具店发出自动火灾报警，紧接着里边发生爆炸，保安员立即拨打报警电话，台北县消防员砸开佛具店的铁门后，很快扑灭了店内的明火，但是火势已经窜到了4楼与5楼之间，经过紧急扑救，明火全部扑灭。
凌晨4时30分左右，位于A栋5楼的晶采光电公司刚被扑灭的明火再次复燃，一直到上午10时左右，明火全部被扑灭，消防人员经过检查认为不会再有什么事情之后，部分消防人员撤出火灾现场。
12日下午，台风从台东县正面登陆，大楼内部未完全熄灭的火种再借风势死灰复燃。
于当日晚7时，再次在10楼通道起火，在强风的帮助下，大楼内很快火苗四窜，晚10时30分，A楼16层以上全面起火，因台北县消防部门能力有限，立马向台北市消防局求救，台北市的最高云梯车只能到达21层，对与26层的高楼起火只能选择接水管灌救，但却无济于事。
13日凌晨4时，大火蔓延到和A楼紧邻的B栋的24至26楼之间，到13日上午10时，大火再次蔓延到与B紧邻的C栋24至26楼，形成火烧连营之势。
D栋因和C栋距离稍大才得以幸免。
火势于13日下午4时才得以控制，到晚上8时过后才被大致扑灭。
其后虽有零星火苗冒出，但都被消防人员迅速扑灭，至当晚10时，大火才最终扑灭。
原因分析：
1.部分业主为了自身利益私自拆毁防火墙，任意破坏防火区划，加速火势蔓延。
最先起火的三楼吉祥如意佛具店私自拆毁了防火墙，导致起火后，火势迅速从3楼沿着管道蔓延开来，使4楼5楼相继着火。
25楼味全公司和东帝式集团的防火墙拆除，26楼宏拓公司、宏基电脑及东帝士集团的防火墙有出口，导致大火横向延烧到B、C俩栋。
2.整栋大楼存在火灾安全隐患，消防措施不足。
台北消防部门在3月份检查时发现大楼6项消防措施缺失，叫业主5月6日前进行改进消防措施，但业主并没有做出改进后，消防部门也再没有追问。
发生火灾时，大楼内缺少自动喷水灭火装置，火势一开始没有得到很好控制，火灾蔓延时，部分楼层防火铁卷门无法正常关闭，火势无法有效隔断，从而变大。
3.防火管理制度上存在漏洞。
在防火警铃响起时，警卫人员虽拨打了报警电话，却没有在第一时间进入现场对初步火势进行查看，对火灾情况没有任何了解，没有采取任何有效措施，公司内部也没有有效的应急预案，导致火灾的进一步发展。
4.楼体构造增加消防难度。
该26层大楼采用玻璃幕墙式构造，面积大，浓烟和高温不易排除，大楼整体形成烟囱效应，助使火焰迅速向上燃烧。
玻璃幕墙也使扑救工作无法很好展开。
5.有关当局在火灾发生时应对不及时。
在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下，却没有及时向台北市消防局进行求救，当地受灾群众向台北市消防局求救，却被要求应该由县消防局发出求救。
当时台北县消防局只有一辆云梯车处于火灾现场，致使错过了灭火最佳时机。
6.对高层建筑消防能力有限。
因失火楼层过高，台北市的云梯车高度也无法顾及，采用灌救的方法灭火，效率及其地下，还致使部分未失火的较低楼层全部被水淹没，商品货物被毁，造成了更多的经济损失。
7.台风助长了火势。
当台风登陆时，台北当地刮起八到九级大风。
使刚刚扑灭的火焰死灰复燃，并且火势迅速增大，向更高的楼层烧去，从而变的不可控制。
小组讨论记录
运用系统原理分析事故的过程及关键
我认为运用系统原理分析事故，就是从宏观的角度去对事故的各个方面进行观察。
系统是由各个部分组成的，每个部分之间有其相互联系，当系统的各个部分出现问题时就导致了事故的产生，其中包括人、物、环境、管理。
所以我们要从这些方面分别分析事故的产生原因。
1、人业主为自身利益私拆防火墙，破坏防火区划。
2、物玻璃幕墙建筑不利于消防工作的进行，楼层过于高无法有效灭火。
3、环境台风登陆助长的火焰气势，相邻楼体太近导致火焰蔓延扩大。
4、管理大楼消防措施不足存在安全隐患，相关人员在应对火灾上办事不力。
其中，人为因素在该事件中占主导地位，事故并非偶然发生，若是在火灾前相关人员监督到位，火灾过程中应对及时，肯定不会造成巨大的经济损失。
安全文化问题
安全文化范围由小到大分为观念文化、行为文化、制度文化、物态文化四个方面，观念文化就是培养人的安全理念、安全价值标准。
从业主私自拆除防火墙和警卫人员未及时进入火场对火情加以控制就可以看出观念文化的缺失。
而观念文化缺失就表现在行为文化上，有关当局在发现隐患后却不及时监督其进行整改，导致火灾发生时缺乏基础消防措施，火灾无法有效控制。
制度文化的不足体现在火灾应急管理制度缺失上，无论是企业内部人员还是台北县当局都有救灾不力的责任，火灾得不到有效的控制。
物态文化是所有文化发展的基础。
台北县和台北市没有一台足够高的云梯车，面对高层建筑火灾无从下手，只能采取效率低下的浇灌等措施，火灾现场难以得到有效控制。
安全心理行为
人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的主要原因，非理智心理行为严重影响了人正常操作和判断。
其中包括侥幸心理、省能心理、凑兴心理、逆反心理。
虽然一次事故的发生绝不是偶然的，但也不是必然的。
部分业主的违规操作，相关部门的监督不到位都是存在侥幸和省能心理。
使他们对事情后果判断不足，缺乏安全意识，从而导致最后损失惨重。
危险源与危险因素分析
（1）起火原因是佛具店内易燃物品自燃引起，对与综合性商场而言，堆放货物比较复杂，易燃品较多，一旦燃烧起来就不可控制。
（2）业主私自拆毁防火墙使得火灾发生时没有很好的防火区间设置，从而火情无法得以控制。
（3）火灾通过大楼内的管道迅速蔓延，大楼内的管道外部包有较多的保温材料为易燃物品，助长了火势。
（4）在第一次扑灭后却不彻底，留下的火种就是危险源，从而引发了再次起火。
（5）着火的大楼楼层太高，又没有较好的防火设施，不利于灭火工作的进行。
（6）高层建筑之间没有足够的防火间距，使火情从楼与楼之间蔓延。
如何预防
（1）完善消防安全管理制度。
在火灾发生时，要有应急预案和相关措施，对火情第一时间加以控制。
（2）加大安全监督工作的落实。
将安全责任落实清楚，企业成立专门监督小组对其存在的安全隐患加以排查。
（3）对一些可燃物品提出进行针对性的管理与摆放要求，防止自燃现象的产生。
（4）对企业人员进行安全教育工作，形成企业安全文化氛围，提高人们的安全意识，使安全真正成为一种习惯。
（5）在高层建筑施工过程中，要符合国家标准，设置足够的防火间距和才用更好的耐火材料，来减轻火灾对人的损伤。
（6）政府机构应加强自身应对火灾的能力，尤其是高层建筑的火灾，因在第一时间对高层建筑火灾进行有效的控制。
防止其危险范围的扩大。
组织上分析
在火灾发生时，企业自身安保人员因缺乏安全意识和应急能力，在听到火警铃声时没有及时进入火灾现场对火情控制，企业自身应对灾情存在漏洞。
当地消防部门自己能力不足却不及时向更高一层的消防部门反映提出增援，组织上也存在严重问题。
决策失误
1.自身的警卫人员缺乏安全意识不能第一时间进入火场对火情加以控制。
2.有关消防安全部门在发现问题之后没有进行进一步跟进和督促完善，该企业也没有进行任何安全改造，户主还私自拆除防火墙。
3.台北消防部门到场后没有对火情进行根除，而且错误判断了火势的大小，没有向上一级及时请求支援。
4.消防部门在明知道有台风登陆火灾易于复发的情况下，在第一次扑灭时没有进行彻底检查，而是撤出了大部门人员，导致了复燃的发生。
如何避免
1.加大安全监管力度以及消防工程的建设强度，对不服从的相关人员进行处罚。
2.建立健全的应急预案，经常性的进行火灾演练，让有关人员在火灾来临时有一定的应对能力和判断能力。
3.有关部门应完善自己的应对火灾的能力，对高层建筑发生火灾时要及时扑灭，提高自身对不同火灾场景的应对能力。
1）运用系统原理分析事故过程
运用我目前所学到的安全知识，系统原理是现代管理学的一个最基本原理。
它是指人们在从事管理工作时，运用系统理论、观点和方法，对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题。
对这次火灾事故运用安全系统原理原则分析如下：
（1）动态相关性原则。
动态相关性原则告诉我们，构成管理系统的各要素是运动和发展的，它们相互联系又相互制约。
显然．如果管理系统的各要素都处于静止状态，就不会发生事故。
台北消防部门在3月份检查时发现大楼6项消防措施缺失，叫业主5月6日前进行改进消防措施，但业主并没有做出改进后，消防部门也再没有追问。
发生火灾时，大楼内缺少自动喷水灭火装置，火势一开始没有得到很好控制，火灾蔓延时，部分楼层防火铁卷门无法正常关闭，火势无法有效隔断，从而变大。
（2）整分合原则。
高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工，在分工基础上有效综合，这就是整分合原则。
在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下，却没有及时向台北市消防局进行求救，当地受灾群众向台北市消防局求救，却被要求应该由县消防局发出求救。
当时台北县消防局只有一辆云梯车处于火灾现场，致使错过了灭火最佳时机。
（3）反馈原则。
反馈是控制过程中对控制机构的反作用。
成功、高效的管理，离不开灵活、准确、快速的反馈。
在防火警铃响起时，警卫人员虽拨打了报警电话，却没有在第一时间进入现场对初步火势进行查看，对火灾情况没有任何了解，没有采取任何有效措施，公司内部也没有有效的应急预案，导致火灾的进一步发展。
（4）封闭原则。
在任何一个管理系统内部，管理手段、管理过程等必须构成一个连续封闭的回路，才能形成有效的管理活动，这就是封闭原则。
封闭原则告诉我们，在企业安全生产中，各管理机构之间、各种管理制度和方法之间，必须具有紧密的联系，形成相互制约的回路，才能确保安全生产管理有效。
该26层大楼采用玻璃幕墙式构造，面积大，浓烟和高温不易排除，大楼整体形成烟囱效应，助使火焰迅速向上燃烧。
玻璃幕墙也使扑救工作无法很好展开。
因失火楼层过高，台北市的云梯车高度也无法顾及，采用灌救的方法灭火，效率及其地下，还致使部分未失火的较低楼层全部被水淹没，商品货物被毁，造成了更多的经济损失。
2）安全文化问题
在本次火灾中部分业主安全文化的缺失是引起这次特大火灾的主要原因。
他们为了自身利益私自拆毁防火墙，任意破坏防火区划，加速火势蔓延。
最先起火的三楼吉祥如意佛具店私自拆毁了防火墙，导致起火后，火势迅速从3楼沿着管道蔓延开来，使4楼5楼相继着火。
25楼味全公司和东帝式集团的防火墙拆除，26楼宏拓公司、宏基电脑及东帝士集团的防火墙有出口，导致大火横向延烧到B、C俩栋。
致使一个不太起眼的房间失火最终演变成特大火灾，这场台湾历年来特大火灾使园区大楼内四百余家厂商中一半以上都遭火灾波及，其设备财物付之一炬，台湾“财政部”表示，产险业承保这次火灾火险保险金额总计约新台币一百三十一亿元。
倡导安全文化的目的是在现有的技术和管理条件下，使人类生活、工作地更加安全和健康。
而安全和健康的实现离不开人们对安全健康的珍惜与重视，并使自己的一举一动，符合安全健康的行为规范要求。
人们通过生产、生活实践中的安全文化的教养和熏陶，不断提高自身的安全素质，预防事故发生、保障生活质量，这就是被一部分人认为的安全文化的本质。
故此我们必须加强安全文化建设，安全文化建设培养的是一种社会公德。
它最终的作用是文化的长久浸润和积累，使领导都有和群众形成“安全第一”的意识、“生命高于一切”的道德价值观、遵纪守法的思维定势、遵守规章制度的习惯方式和自觉行动;使各单位形成预防为主的政治智慧、以人为本的责任意识、依靠科技支撑保障本质安全的科学眼光、沉着应变的应急指挥能力和素质积累、监管是为群众服务的行为操守。
同时，也是安全生产的单位和个人受到尊重，使违法乱纪、制造事故者受到应有的惩罚，从而促进社会的持续、稳定、安全发展。
3）安全心理与行为
安全行为安全心理与事故关系密切。
根据近几年对事故的研究表明：
80%以上的事故原因与人的行为和心理因素相关，即人通过生产和生活中的行为心理直接或间接地与事故发生联系。
通过对事故规律的研究，人们已认识到：
生产事故发生的重要原因之一是人的不安全心理与行为。
因此，研究人的行为规律，以激励安全行为，避免和克服不安全行为，对于预防事故有重要作用和积极的意义。
我们知道，一个人的能力和心理情感是不稳定的，它随着周围环境、时间、条件的变化而变化。
比如，一个人在体脑俱疲的情况下，感觉技能变弱，听觉和视觉灵敏度降低，眼睛运动的正常状态被破坏，其心理技能就会改变。
这说明，个人心理因素对安全生产有着巨大的影响，不正常、不健康的心理状态可以直接、间接导致事故的出现。
所以我们认为对安全工作的轻视心理，麻痹心理、侥幸心理和情绪心理等是事故边缘心理。
4）心理活动分析
（1）个体心理。
在这次特大火灾中部分业主为了自身利益私自拆毁防火墙，任意破坏防火区划，加速火势蔓延。
每个人都是有私心的，为了自身利益而不顾大局，任何事只要当前不关自己的话，那么任何事都是那种事不关己高高挂起的态度。
（2）群体心理。
而台北消防部门在3月份检查时发现大楼6项消防措施缺失，叫业主5月6日前进行改进消防措施，但业主并没有做出改进后，消防部门也再没有追问。
当台风登陆时，台北当地刮起八到九级大风。
使刚刚扑灭的火焰死灰复燃，并且火势迅速增大，向更高的楼层烧去，从而变的不可控制。
这是明显的麻痹心理和侥幸心理作祟。
这就是轻视心理和侥幸心理双重作祟的结果。
（3）组织心理。
在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下，却没有及时向台北市消防局进行求救，当地受灾群众向台北市消防局求救，却被要求应该由县消防局发出求救。
当时台北县消防局只有一辆云梯车处于火灾现场，致使错过了灭火最佳时机。
没有做好预防措施，各组织管理者都轻视事故带来的重大伤害，而且存在侥幸心理认为事故不可能那么轻易发生，从而忽视隐患不及时清理排查。
5）安全组织分析
台北消防部门在3月份检查时发现大楼6项消防措施缺失，叫业主5月6日前进行改进消防措施，但业主并没有做出改进后，消防部门也再没有追问。
发生火灾时，大楼内缺少自动喷水灭火装置，火势一开始没有得到很好控制，火灾蔓延时，部分楼层防火铁卷门无法正常关闭，火势无法有效隔断，从而变大。
在防火警铃响起时，警卫人员虽拨打了报警电话，却没有在第一时间进入现场对初步火势进行查看，对火灾情况没有任何了解，没有采取任何有效措施，公司内部也没有有效的应急预案，导致火灾的进一步发展。
在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下，却没有及时向台北市消防局进行求救，当地受灾群众向台北市消防局求救，却被要求应该由县消防局发出求救。
当时台北县消防局只有一辆云梯车处于火灾现场，致使错过了灭火最佳时机。
没有明确的组织分工，各单位企业个人的责任没有落实到位，从而造成忽视隐患。
因为责任没有具体落实到各个负责人身上，从而由一场小事故转变成特大火灾造成重大人员伤亡和财产损失。
6）全面危险源分析
（1）哪些危险源和危险因素？
25楼味全公司和东帝式集团的防火墙拆除：
3月份检查时发现大楼6项消防措施缺失；6层大楼采用玻璃幕墙式构造；失火楼层过高。
（2）如何预防？
完善安全生产责任制；建立健全安全科学管理组织体系；加强安全知识的宣传，培养安全文化氛围；定期进行安全排查工作，将事故隐患扼杀在摇篮里；阶段性建立安全目标并努力实现完成；最终培养出向杜邦金川公司那样的安全文化与规章制度。
7）决策方面分析
在防火警铃响起时，警卫人员虽拨打了报警电话，却没有在第一时间进入现场对初步火势进行查看，对火灾情况没有任何了解，没有采取任何有效措施，公司内部也没有有效的应急预案，导致火灾的进一步发展。
这是很明显的决策的实物对当时的事故情势做出错误的判断总而做出错误的决策使得事故伤害进一步加大。
8）领导方面分析
在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下，却没有及时向台北市消防局进行求救，当地受灾群众向台北市消防局求救，却被要求应该由县消防局发出求救。
当时台北县消防局只有一辆云梯车处于火灾现场，致使错过了灭火最佳时机。
领导组织的结构的失误往往是在事故应急救援最为致命的，因为事故发生时的应急救援人们通常是靠领导的决策带领才可以完成的，而领导的是否正确往往是最为关键的。
9）总结
运用我目前所学的安全知识任何安全事故的发生无非就是由人的不安全行为，物的不安全状态，环境因素和安全管理的缺失所造成的。
而在这次特大火灾中我们可以看出本次火灾是由人的不安全行为所引起的，但是通过事故安全分析不难发现造成这次火灾重大损失的主要原因就是台湾台北县汐止东方科学园区安全管理的严重缺陷，市民安全文化的欠缺以及发生火灾后没有进行安全科学的应急救援。
是这次火灾能造成重大人员伤亡和财产经济损失。
故此我们应该不断加强安全管理的建设，运用安全管理的原理和方法减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故造成的人身伤害、财产损失、环境污染以及其他损失。
运用系统原理分析事故的过程及关键
系统分析要从人、机、环境三个要素出发。
2010年5月12日4时，台北汐止东方科学园区A栋大厦一楼值班室保安听到火灾报警，发现A栋三楼的吉祥如意佛具店发生爆炸引起火灾，随后没有进一步了解情况就报警，没有及时掌握火灾动向，信息反馈没有做好。
台北县消防员赶到后及时扑灭了店内明火。
由于店员安全在责任意识不明确，安全部门没有强有力的协调控制，吉祥如意佛具店私自拆毁了防火墙，导致火势蔓延到四楼和五楼之间，经过紧急扑救，明火熄灭。
凌晨4时30分左右，位于五楼的晶彩光电公司刚被扑灭的明火再次复燃，到上午10时明火全部熄灭。
部分消防人员撤出火灾现场。
由于没有考虑到天气等环境因素，下午在台风的作用下火种再次死灰复燃，由于消防部门能力有限，火势持续向上蔓延到26层，并向紧邻的楼层横向蔓延。
火势晚上10时才完全熄灭。
我认为这次火灾事故关键在于店员私自拆除火灾防火墙，这与安全管理部门没有强有力的协调监督能力和店员安全责任意识缺失有莫大关系。
如果有防火墙的作用，就可以将火势控制在最小范围内，就与机会在最短的时间内内彻底有效地清除火源，最大程度的减少财产损失。
安全文化问题
安全文化是指企业在长期安全生产和经营活动中，逐步形成的，或有意识塑造的被全体职工接受、遵循的，具有企业特色的安全思想和意识、安全作风和态度、安全管理机制及行为规范；安全的价值观、安全的审美观、安全的心理素质和企业的安全风貌等种种企业安全物质财富和安全精神财富的总和。
上述案例中，店员没有良好的安全观念，即预防为主、安全也是生产力、安全第一以人为本等观念，私自拆除防火墙，造成了重大的安全隐患，最终酿成惨剧。
这是安全观念文化的缺失。
企业安全管理文化对社会组织和组织人员的行为产生规范性约束性影响和作用。
而案例中所涉及企业没有有效的安全管理和监督意识，以及安全管理制度，导致店员的行为没有得到有效的监督和控制，大楼内消防措施不足，造成安全隐患。
没有事故紧急预案，导致火灾蔓延。
安全心理行为
1.佛具店店主有侥幸心理，以自身利益为目的私自拆除防火墙，其价值观对其行为有着很大影响。
2.保安人员有省能心理，在发现火灾之后没有及时了解火灾情况，除了报警没有采取其他应对措施。
3.台北消防局自我能力认知不够，在能力有限的情况下没有及时向台北市消防局求救。
辨识危险因素
1.人
（1）部分店主私自拆除防火墙导致火势蔓延。
（2）保安没有及时了解火势状况，使消防部门没能及时了解火势。
（3）消防部门发现部分业主消防措施不足，并让业主改进消防措施，业主并没有作出改进，消防部门也没有追问。
（4）在第一次灭火后，没有彻底检查，导致明火被熄灭后复燃。
2.机
（1）26楼宏拓公司.弘基电脑集团及东帝士集团的防火墙没有出口，导致火灾蔓延到B.C两栋。
（2）整栋大楼存在火灾安全隐患，消防措施不足，火灾蔓延时，部分楼层防火铁卷门无法正常关闭，火势无法有效隔断，导致火势变大。
（3）楼体构造增加消防难度，该26层大楼采用玻璃幕墙式构造，面积大，浓烟和高温不易排出，大楼整体成烟囱效应，导致火势迅速蔓延。
（4）消防云梯高度有限
3.方法
（1）在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下没有及时向台北市消防局进行求救。
4.环境
（1）大火第二次被熄灭后，由于台风的原因，明火复燃。
（2）由于失火楼层过高，导致救援措施实施比较困难。
（3）楼与楼之间间隔比较近，导致火势横向蔓延。
5.时间
（1）火灾火势没有及时了解，应对措施不及时。
（2）没有及时向台北市消防局求救。
组织信息协调问题
1.企业防火管理制度上存在问题，没有应急措施，紧急状态下没有有效的处理方法。
2.台北消防部门在能力有限的情况下没有及时向台北市消防局求救。
3.在火灾后没有做好善后措施，所以在台风来的时候明火复燃。
决策失误
（1）保安没有及时了解火势状况，使消防部门没能及时了解火势。
没有采取应急救援措施
原因：
公司保安安全意识不足，没有制定应急预案。
措施：
加强安全教育培训，完善安全管理制度。
（2）消防部门发现部分业主消防措施不足，并让业主改进消防措施，业主并没有作出改进，消防部门也没有追问。
原因：
责任感不强，管理上的松懈
（3）在火灾发生时，台北消防局在消防能力有限的情况下没有及时向台北市消防局进行求救。
原因：
紧急情况下对火势判断失误，没有意识到火灾的严重程度，不能冷静的应对紧急事件。
（4）在第一次灭火时，没有做好善后，监控现场，导致明火复燃。
第二次灭火后没有多方面考虑问题，导致台风使明火复燃。
原因：
对火灾的理解不到位，善后处理工作不到位，灭完火后心理上的松懈，对环境因素考虑不周到。
（5）采用灌救的方法灭火，效率及其地下，还致使部分未失火的较低楼层全部被水淹没，商品货物被毁，造成了更多的经济损失。
运用系统原理分析事故的过程及关键
起火后，由于业主私自拆毁防火墙，大楼存在消防隐患，导致火势蔓延加速，保安在报警后并没有立即去进入现场对初步火势进行查看，对火灾情况没有任何了解，没有采取任何有效措施，公司内部也没有有效的应急预案，导致火灾的进一步发展，在熄灭明火后消防人员没有确认是否还存在未熄灭的火种就撤离，在第三次起火后，由于发生台风，使火灾蔓延到建筑的高层，但消防部门对高层建筑消防能力有限，导致了最后的结果。
安全文化问题
安全行为文化：
用户为了自己的方便随意拆毁了防火墙，导致火势蔓延十分迅速。
安全管理文化：
消防部门在检查时发现了消防措施缺失，业主并没有改进，消防部门也没有追问；防火管理制度上存在漏洞；有关当局在火灾发生时应对不及时。
安全心理行为
业主存在省能心理和侥幸心理，私自拆毁防火墙，在发现消防措施缺失后没有改进；在明火扑灭后消防人员没有仔细检查是否还有没熄灭的火种；有关当局在火灾发生时应对措施存在问题。
有哪些危险源/危险因素
（1）业主私自拆毁防火墙，破坏防火区划，导致火灾蔓延速度加快
（2）大楼消防措施缺失严重并没有得到整改，发生火灾时，大楼内缺少自动喷水灭火装置，火势一开始没有得到很好控制，火灾蔓延时，部分楼层防火铁卷门无法正常关闭，火势无法有效隔断
（3）大楼采用玻璃幕墙式构造，面积大，浓烟和高温不易排除
如何预防
（1）提高业主的安全意识，加强安全教育
（2）有关部门应大力整改业主的不安全行为，如私自拆毁防火墙等
（3）定期检查建筑的消防措施，对于消防措施缺失的建筑责令整改，若业主没有
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