按照三四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书doc.docx

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按照三四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书doc

按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

项目编号□□□□□□□□□□□□山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称按照

三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位负责人登记证号通讯地址邮政编码联系电话电子信箱申请日期山西省卫生和计划生育委员会填写说明

一、本项申请仅适用于拟申请开展按照

三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。

申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读呼吸内镜诊疗技术管理规范，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）1.医疗机构执业许可证副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的知情同意书；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、申请书、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。

申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。

五、申请书与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

承诺书

一、本申请书的内容均为真实信息。

二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估。

四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门。

五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章科室负责人签章单位公章年月日

一、医疗机构基本情况名称登记号医院性质□综合性医院□专科医院其它医院等级级等其它法人代表联系电话单位地址邮政编码编制床位张开放床位张在编人员人申报负责人手机办公电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传真核准登记的与申报技术相适应的诊疗科目开展情况是否有核准登记的呼吸相关疾病专业组是□否□开放床位张是否有核准登记的呼吸疾病相关科室是□否□开放床位张每年收治呼吸系统疾病患者例开展呼吸系统疾病诊疗工作年限年近5年累计完成呼吸内镜诊疗例近5年开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗例近5年开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗例

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备综合技术情况已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况所申请技术项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况该项目病例病案号注综合技术情况是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术。

三、相关辅助设施情况呼吸内镜工作室工作用房面积m2卫生标准类术前准备室有□无□内镜诊疗室有□无□术后观察室有□无□开展内科胸腔镜诊疗技术应具备无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室有□无□内镜消毒灭菌设施有□无□主要相关设备满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和相关器械、耗材有□无□配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品是□否□医院感染管理是否符合要求是□否□项目相关人员（１～３人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护室基本要求是否满足危重患者救治要求是□否主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科基本要求呼吸内镜诊疗相关的麻醉技术、并发症综合处理和抢救能力有□无□主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像科工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备项目相关人员（１～３人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数

四、项目所在科室人员情况1.科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他2.主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间是否参加相关培训-7-3.项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称取得任职资格年限专业执业范围联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事临床诊疗工作年限年从事呼吸系统诊疗年限年累计参与呼吸内镜诊疗技术操作例数例该项目的专业培训经历起止时间地点指导老师参与例数考核情况是否参加国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地培训合格是□否□专业工作含临床实践、教学与主要科研情况简述4项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称取得任职资格年限专业执业范围联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事临床诊疗工作年限年从事呼吸系统诊疗年限年累计参与呼吸内镜诊疗技术操作例数例该项目的专业培训经历起止时间地点指导老师参与例数考核情况是否参加国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地培训合格是□否□专业工作含临床实践、教学与主要科研情况简述注如项目主要人员为多人，可复制本页表填写，并按顺序插于本页后面。

五、该项目的基本概况和可行性论证（可加页）1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）2、适应证3、禁忌证4、不良反应5、质量控制措施6、疗效判定标准和评估方法7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗程、疗效、费用等方面）8、风险评估与应急预案

六、该项目相关技术管理制度1、术前和术后管理制度严格遵守本系统疾病诊疗规范是□否□严格遵守本诊疗技术操作规范和诊疗指南是□否□严格掌握诊疗技术的适应证和禁忌证是□否□内镜设备清洗消毒严格执行内镜清洗消毒操作规范是□否□手术由本院具有临床应用能力在职的医师决定是□否□按照四级手术管理的技术由任职3年以上主治医师决定和实施是□否□是否有术前的手术方案和预防并发症的措施是□否□是否有术后的治疗与管理方案是□否□2、告知制度开展本诊疗技术前是否向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的是□否□是否向患者或其法定监护人、代理人告知手术风险是□否□是否向患者或其法定监护人、代理人告知术后注意事项是□否□是否向患者或其法定监护人、代理人告知可能发生的并发症及预防措施是□否□是否签署知情同意书是□否□3、随访制度是否建立诊疗质量管理制度是□否□是否建立诊疗后随访制度是□否□是否按制度规定进行随访是□否□是否有随访记录是□否□4、其他相关管理制度（根据本院实际情况填写，可附页）

七、医疗机构培训能力（拟申报省级按照三级技术管理培训基地填写）已开展疾病诊疗时间年近三年累计收治本系统疾病例数例呼吸内科（结核病科）有□无□胸外科有□无□合计开放床位张近三年本诊疗技术开展情况（附病例号汇总表,按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）时间2011年2012年2013年至今全部内镜诊疗病例数按照四级手术管理内镜诊疗例数按照三级手术管理内镜诊疗例数内科胸腔镜和超声支气管镜诊疗例数相关严重并发症发生率相关死亡率具备按照四级手术管理的本诊疗技术能力的医师队伍主任医师名副主任医师名高年资主治医师名学科带头人名博导名硕导名近3年举办的各级各类学术活动（会议、培训班、继续教育项目）近三年医院对专科经费投入情况及使用用途本诊疗技术培训所需的设备、设施条件和场地情况（包括多媒体教室、内镜操作模拟训练室）技术团队整体实力说明（300字以内）省级以上学术团体及国家级、省级专业杂志任职情况科研教学情况（承担科研项目、获奖情况、专利、发表论著、专著、指导研究生情况等）科室人员近3年发表在医学核心期刊的本诊疗技术相关学术论文科室人员近3年作为主编、副主编、参编编写的与内镜相关专著相关科室整体实力说明（重症监护、麻醉、影像等）500字以内和5

八、本医疗机构伦理委员会意见负责人签字年月日

九、申请单位意见医疗机构法人签字（签章）单位公章年月日

十、市级卫生行政部门意见负责人签字单位公章年月日附件1四级呼吸内镜诊疗技术目录

一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）

二、经支气管镜冷冻切除术

三、气管/支气管内支架植入术

四、气管和支气管瘘封堵术

五、支气管腔内近距离放射治疗技术

六、经支气管镜光动力治疗技术

七、支气管镜肺减容术

八、经支气管镜热成形术

九、硬质气管/支气管镜诊疗技术三级呼吸内镜诊疗技术参考目录

一、经支气管针吸活检术

二、超声支气管镜检查术

三、支气管镜电磁导航活检术

四、内科胸腔镜检查术

五、气管/支气管内球囊扩张术附件2申请材料目录（申报机构请按此目录排序，并编排页码，单项内容较多的可编排二级目录）1.医疗机构执业许可证副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的知情同意书；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式分类汇总，具体项目应包含病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）；9.医疗机构培训能力相关证明材料（包括开展学术活动，专项经费投入及使用用途，设备、场所，科研项目、带教情况，发表专著及论文证明材料）。

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