深圳市第三人民医院手术分级管理.docx

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深圳市第三人民医院手术分级管理

深圳市第三人民医院手术分级管理办法

第一章 总则

   第一条为加强医院手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本规范制度。

   第二条本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《医疗机构手术分级管理办法》和《深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范（试行）》，结合我院实际而制定。

第三条本规范适用于全院各临床手术科室。

第二章 临床手术分级

   第四条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

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   一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第三章 手术医师分级

   第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

    1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

    2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

   1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内者，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

   2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上者，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

   （三）副主任医师

   1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

   2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

（五）进修、实习医师不授予单独操作各级手术的权限。

进修医师确实需要的，由科室根据其职称和实际能力考核后，参照上述原则申报比实际职称低一级的手术权限，经医务科审批同意后

第四章 手术医师分级及准入

    第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

2、高年资主治医师：

可主持三级手术。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（四）主任医师:

受聘主任医师岗位工作者。

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（五）为降低手术风险，防止发生医疗过错和医疗损害，对虽具备或刚晋升相应技术职称，但缺乏独立相关手术操作、条件尚未成熟的上述各级临床医师，首次独立主持本规范允许的最高级别权限的某些病种的手术，必须有在高等院校附属医院、上级三甲医院（或二甲医院）进修其相应病种手术的经历，并以第一助手完成或在导师指导下能独立完成的相应病种的手术实践；或在本院上级临床医师的指导下，能独立完成相应病种的手术实践。

否则，不得独立从事本规范允许主持的最高级别权限的某些相应病种的手术。

（六）任何级别医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

   第七条 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

医院设立管理小组：

院长任组长，业务副院长、医务科主任为副组长，成员有：

各手术科室主任、麻醉科主任、质控科主任。

1、资格准入：

各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

进修、实习医师不授予单独操作各级手术的权限。

进修医师确实需要的，由科室根据其职称和实际能力考核后，参照上述原则申报比实际职称低一级的手术权限，经管理小组审批同意后授予相应手术权限。

   2、资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章 手术审批权限

    第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

（一）正常择期手术

   1、四级手术由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单、科主任核准；

2、三级手术由副主任医师以上医师报批手术通知单、科主任核准；

3、二级手术由高年资主治医师以上医师报批手术通知单、科主任核准；

4、一级手术：

由主管的主治医师以上医师核准，并可签发手术通知单。

   5、开展重大探索性、科研性、医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）急诊手术。

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告卫生行政主管部门后方可进行。

原则上应于术毕一周内补办书面手续。

（四）新技术、新项目手术和科研手术。

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科备案，新技术、新项目手术及重大手术由医务科提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。

必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

3、必须征得患者或监护人同意并签字。

（五）特殊手术

   凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

   （3）高风险手术；

   （4）本单位新开展的手术；

   （5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；

   （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

   （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

凡属上述情况之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术

1、科研项目手术。

2、大器官移植手术。

3、变性手术（属第三类医疗技术）。

4、明显改变面容的整形手术。

5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

禁止：

（1）低级别医师做高级别手术，

（2）跨专业手术，（3）开展XX准入的各类各级手术。

第六章 手术过程管理规范

   第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

   第十条手术前，负责医师填写好手术知情同意书，患者填写委托书者，可由被委托人签署。

患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班（同时报院警务室备案），批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

   第十一条凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结或术前讨论,并由上级医师阅批后签字。

   第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申报单报医务科，经院领导审批后方可实行。

此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

   第十三条择期手术需于手术前1天，由主治医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

   第十四条急症手术应由主治医师填写急诊手术通知单，并由上级主刀医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。

   第十五条术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

   第十六条各级医师要严格按照制定的"各级医师手术范围"进行手术。

   第十七条进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。

   第十八条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。

   第十九条手术中术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

   第二十条严格执行查对制度，防止差错事故。

缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束时要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

   第二十一条患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。

手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

   第二十二条手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。

手术后麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

手术分级详见附件。

深圳市第三人民医院

2012年3月14日