专科护理工作流程.docx
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专科护理工作流程
专科护理工作流程
1.外科备皮的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分）（5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分）（15
评估:
1.病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。
，毛发的长短情况（短毛可不备2.准备范围内的皮肤完整情况（有无痈、疖）皮）病人的心理状态和合作程度。
3.做好解释：
目的、注意事项4.
4
目的：
去除手术区毛发和污垢,为手术时皮肤消毒做好准备,达到预防切口感染的目的。
3
准备：
护士：
洗手，戴口罩、帽子。
1.病人：
理解皮肤准备的意义，并配合操作，注意保暖。
2.环境：
温度适宜，屏风遮挡。
3.
3
用物:
治疗盘内放置备皮刀、弯盘、治疗碗内盛肥皂液（或滑石粉、脱毛剂）、软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒；脸盆内盛热水。
5
操作过程分）（50
环境准备：
调节换药室或病房内的温度及光线；屏风遮挡病人。
5
动作粗暴损伤患者皮肤扣20分
皮肤准备：
再次核对病人→确认手术方式，确定皮肤准备的范围→铺橡胶单和治疗巾→协助病人摆好体位，充分暴露备皮区域。
8
剃除毛发：
用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉，涂擦备皮区域→一手用纱布绷紧°，与毛.皮肤，一手持备皮刀，分区剃净毛发（注意：
备皮刀与皮肤保持45发生长方向顺行，不可逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；或用脱毛剂涂擦备皮）→手电筒检查毛发是否剃净，以及有.区域，作用一定时间后清除脱落毛发无损伤局部皮肤→用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。
20
清除污垢，修剪指（趾）甲：
腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和分钟。
20油脂→四肢手术者，入院后应每日温水浸泡手足
10
全身皮肤准备：
协助病人沐浴→洗手，修剪指（趾）甲→更换清洁衣服
5
记录
2
操作后分）（10
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
脱手套，洗手、记录
4
质量标准（10分）
1.备皮刀符合要求。
备皮时间不宜距手术时间太长，一般在手术前日或手术日晨进行，急诊手2.术例外。
3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔，熟练，注意保暖。
10
总体评价（分）10
1.病人和家属了解皮肤准备的目的，并愿意配合。
5
病人安全，皮肤准备清洁、无损伤。
2.
5
-1-
2.腹部常见引流管护理流程及质量标准
2-1负压引流器的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分）（15
评估:
1.操作的环境温湿度适宜，闲杂人等回避。
2.病人的病情，引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。
3.病人的心理状态和合作程度。
4
告知目的:
保持引流通畅；防止逆行感染；准确记录引流物的颜色、性质和量，作为评估病情的参考。
3
准备：
．护士：
洗手，戴口罩、帽子。
1．病人：
理解更换负压器的意义和注意事项，并配合操作。
23．环境：
温度适宜，注意保护隐私。
3
治疗盘内放置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、治用物:
，必要时准备手套疗碗（内放消毒纱布一块）
5
操作过程50分）（
再次核对病人，耐心向病人解释操作目的
2
无菌观念不强扣20分
调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人。
2
协助病人取舒适体位，暴露引流管和负压器的连接处。
2
）
分检查引流管是否通畅：
（8方法一，暴露引流管与皮肤的接口，观察引流管周围敷料有无液体渗出，触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。
方法二，自上而下查看引流管中有无血块堵塞，同时，自上而下连续挤压引流管。
4
置治疗单于引流管和负压器的连接口之下
2
打开新的负压器包装（确定负压器开关关闭，保持有效负压）
4
处）用血管钳夹住引流管末端（距接口3cm
2
）用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒，两遍（范围：
接口上下2.5cm
5
用消毒纱布分离引流管和负压器的接头
3
再用碘伏棉签消毒导管末端（顺序：
由内而外）
5
连接引流管与新负压器接口
2
取下引流管末端的血管钳
2
打开负压器开关
2
检查整个引流装置是否通畅，负压是否有效
4
贴更换日期标签于负压器上
2
妥善安置病人
2
测量引流液的颜色、性状和量。
5
操作后（分）10
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准10（分）
每日更换，如引流量较多超过负压器容量应随时更换。
1.2.保持引流通畅，防止扭曲、受压、滑脱。
3.严格执行无菌操作。
准确记录引流情况，发现异常及时与医师联系。
4.
10
总体评价分）10（
病人和家属了解更换负压器的目的和意义，并积极配合。
5
更换后的负压器负压功能良好，导管通畅。
5
-2-
2-2“T”型管及腹腔引流的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表分）（5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
分）（15
评估患者:
病人病情，“T”管敷料外观及引流情况
2
”管在位通畅，有效引流；观察引流胆汁的性质、量、颜色等；:
“T告知目的更换敷料、引流袋，保持引流装置无菌状态。
3
患者准备：
协助患者排尿
2
洗手、戴口罩
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗（内放消毒纱布一块）必要时准备手套
5
操作过程（50分）
推治疗车至病人床旁，耐心向病人解释操作目的
2
无菌观强念不20扣分
调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人
2
协助患者舒适卧位
2
检查局部敷料有无松动和渗出，“T”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有无裂缝，衔接情况。
挤捏T管是否通畅。
5
管连接处。
垫治疗单于引流袋与T
2
打开新的引流袋包装
2
用止血钳夹住引流管末端（距接口3cm处）
2
，两遍T管管口及管口上、下2.5cm用碘伏棉签消毒
5
管与引流袋。
T用消毒纱布分离
5
再用碘伏棉签消毒T管末端（顺序：
由内而外）
5
去除新引流袋接头帽，连接
5
检查引流袋管道是否通畅，妥善固定，引流袋上注明更换日期
5
安置病人，整理床单位
3
准确测量引流液的量（用量杯）
5
操作后分）10（
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、签字、记录
4
质量标准分）10（
1.“T”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。
胆汁的色、质、量及时观察并记录，及时发现异常情况并报告医生。
2.周左右；②引流量逐渐”管留置达掌握观察拔管指征，及时记录：
①“3.T2减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽；—③胆汁培养阴性；④夹管12d病人无腹痛、发热、黄疸；⑤“Ｔ”管造影显示：
肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。
3.保持引流管周围的皮肤完整，敷料清洁。
．带管出院的病人和家属掌握引流管护理的要点，如无菌和妥善固定，日常4生活习惯的调整和注意点，如避免盆浴，淋浴时保护置管处的方法。
10
总体评价10（分）
严格执行无菌技术操作原则和查对制度
5
动作熟练、轻巧、稳重、准确，关爱患者，与患者沟通交流好
5
-3-
3.心电监护的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备（15分）
评估:
1.病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。
2.病室内环境整洁、安全，有电源及插座。
3.病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。
4
目的:
1.监测病人的生命体征2.为评估病情及治疗护理效果提供依据。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩病人：
皮肤清洁，体位舒适2.环境：
整洁、温度适宜，有电源及插座3.
3
酒75%心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、SPO传感器、用物:
2精棉球、特护单、弯盘
5
操作过程
（50分）
核对病人，解释目的
5
安置舒适体位，注意保暖。
5
连接监护仪电源，打开主机开关
5
键测量按位→绑好血压计袖带→选无创血压监测：
择合适的部。
NIBP-START）（
5
粘贴电极片→选择适酒精消毒皮肤，心电监测：
暴露胸部，正确定位→以75%合的导联，连接心电导联线→调节振幅，设定测量间隔时间。
10
传感器安放在病人身体的合适部位。
SPOSPO监测：
将22
5
其他监测：
呼吸、体温等。
5
根据病人情况，设定各报警限，并打开报警系统。
2
调至主屏，监测各参数显示情况并做好相应记录
3
停监护：
解释→关闭监护仪→撤导联线及电极、血压计袖带等→清洁皮肤→安置病人。
5
操作后（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准10分）（
1.正确安放电极位置：
三电极：
·RA：
胸骨右缘锁骨中线第一肋间：
胸骨左缘锁骨中线第一肋间LA··LL：
左锁骨中线剑突水平处检查仪器、导线及电源，性能良好、安全。
2.3.正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电。
4.出现报警异常情况，及时报告医生、及时处理。
定期更换电极片安放的位置，防止病人皮肤过敏和破溃。
5.安放监护电极片时，必须留出一定范围心前区，以不影响在除颤时放置电6.极板为宜。
对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，以减少因频繁充气对肢体血7.液循环造成的影响和不适感，必要时应更换测量部位。
10
总体评价
分）（10
熟悉仪器、正确连接，及时发现异常情况。
1.
3
2。
病人安全舒适，未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。
4
3.病人能说出使用监护仪的目的，并能接受。
3
-4-
4.局部封闭的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表5分）（
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备（15分）
局部穿刺处肿胀、疼痛。
2.做好解释工作。
评估:
1.
4
目的:
中和化疗药物毒素，预防局部组织坏死。
3
准备：
1.初步判断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。
2.病人：
理解渗漏后局部封闭的意义，积极配合操作。
3.护士：
洗手，戴口罩、帽子，戴手套；病人：
安置病人舒适体位。
4.环境：
温度适宜，光线充足，相对独立，保护病人隐私。
3
各注射器和2ml:
用物注射盘（碘伏、棉签、胶布）、弯盘、小治疗巾、50ml付。
1
5
操作过程（50分）
紧急处理：
立即停止输液→用原穿刺针回抽皮下渗出液体。
10
确认有效医嘱并执行。
5
封闭液的配制：
根据医嘱配置
5
1ml
选择一穿刺点，局部皮下注射封闭液
5
0.5cm为穿刺点行局部叠加式，环形封闭注射以上一注射边缘内侧
12
注射满一圈，以喜疗妥药膏局部外敷，并以保鲜薄膜包裹保护
5
博来霉75%丝裂霉素、酒精表面冷湿敷，必要时注入解毒剂：
疼痛明显时给予8.4，素可给予10％硫代硫酸钠4ml皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予％硫5ml，皮下注射。
酸氢钠
10
安置病人
3
操作后10分）（
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准分）10（
遵守无菌操作原则。
1.2.24小时内加强监测：
渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。
3.局部封闭要全面，封闭中注意避开神经、血管。
4.操作过程中掌握无痛注射技术，多给予病人人性化的关怀。
发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
5.
10
总体评价分）10（
病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。
1.
5
小时后局部红肿、疼痛减轻24封闭2.
5
-5-
5.麻醉后躁动的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分）（5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备15分）（
病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。
评估:
4
:
保护手术后患者肢体安全。
目的
3
准备；1.初步判断、确定麻醉深度（睁眼、运动、语言）立即通知医生进一步确诊。
2.病人家属：
理解麻醉后躁动的护理意义，积极配合。
3.病人：
安置舒适体位。
环境：
温度适宜，相对独立，保护病人隐私。
4.
3
用物:
床栏、、约束带、夹子。
5
操作过程
分）（50
提供安静的环境，减少家属的探视，拉好隔帘
5
专人陪护，注意保暖；
5
床栏保护；
10
四肢适当约束带固定；
10
妥善固定各种管道；
5
去除锐利、坚硬物品。
5
确认有效医嘱并执行：
、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂、镇静剂。
10
操作后（10分）
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准分）（10
1约束带使用前必须向家属说明使用的意义，并由家属签属知情同意书。
2.约束带松紧适宜，定时放松，局部无皮肤破损。
3.24小时内加强监测：
①意识及生命体征；②睁眼、运动、语言行为；③烦躁、躁动等。
4.操作过程中多给予病人人性化的关怀，保护病人隐私。
。
5.发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
10
总体评价（10分）
1.病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。
5
2.病人在躁动过程中无任何躯体损伤。
5
-6-
6.胃肠减压的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备分）（15
评估：
1.病人的病情、治疗。
2.病人是否有插胃管的禁忌证如：
鼻腔疾病、食管静脉曲张。
鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。
3.病人的心理状态及合作程度，讲解操作目的。
4
目的：
利用负压吸引作用，抽出胃肠道的气体和内容物，以协助诊断及减轻胃肠道的膨胀和压力，促进吻合口的愈合。
3
准备1.病人：
取坐位或半坐位；昏迷病人取去枕平卧位，头侧向一边。
2.护士：
洗手、戴口罩，必要时戴手套。
环境：
宽敞，遮挡病人。
3.
3
注射器、纱布数块、20ml用物:
治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、石蜡油、棉签、胶布、PH试纸、治疗巾、别针、听诊器、温开水、负压器。
5
操作过程分）（50
清洗鼻腔。
2
插胃管：
①颌下铺治疗巾；②用石蜡油润滑胃管前端；③测量胃管插入的长度：
自发际至剑突的距离；④自鼻孔轻轻插入；嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度；⑤插入10cm-15cm⑥检查口腔内有无胃管盘曲。
15
验证胃管是否在胃内，方法有三种：
用注射器抽取胃内容物，用试纸检查是否为酸性；①10-20cm空气，听诊器在胃部能听到气过水声；②用注射器快速注入将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出。
③
15
用胶布将胃管固定于鼻翼和脸颊，同时用别针固定在病人肩部衣服上，末端接负压器，粘贴标识，注明插管时间、深度和名称，交代活动时防止松动和脱出
8
安置病人
2
b.拔管：
a.颌下置弯盘；夹紧胃管末端轻柔拔出。
8
操作后分）10（
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准分）10（
1.确认胃管在胃内。
下颌尽量靠近胸后将头前倾，插入昏迷病人插管时先将头后仰，10-15cm2.骨，再插入胃管。
3.保持胃管通畅，防止胃管堵塞、扭曲，保持一定负压。
及时更换并把量记如有异常，及时与医师联系；4.观察引流液的性状和量，录在体温单上。
日，必要时给予雾化吸入，减轻病人咽喉疼痛并使痰液易/次5.口腔护理2于咳出。
6.掌握拔管指征：
术后3-4天，胃肠引流液减少，肠蠕动后可拔管。
及时记录。
7.
10
总体评价10（分）
1.病人理解插管的目的，主动配合。
用物备齐、胃管适宜。
2.了解病情和胃肠减压目的，掌握禁忌症。
3.4.胃管固定牢固、引流通畅。
5.及时观察引流液的量、颜色、性质，记录正确。
腹胀减轻。
6.
操作达到预期的治疗目的，病人安全。
7.
10
-7-
7、气管切开更换内导管切口敷料工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表分）（5
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备（15分）
:
评估3分）治疗,呼吸情况,听诊有无痰鸣音。
（,1.病人的病情2.气管切开切口局部情况，周围皮肤粘膜是否正常，有无出血、脓性分泌物、皮下气肿、系带的松紧度及是否清洁。
病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
3.
4
:
目的清洁伤口，预防切口感染，保持气道通畅。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩.病人：
体位舒适、配合操作2.环境：
清洁、安静、温度适宜，3.
3
:
用物吸痰装置一套，气切护理包一只、棉签、碘伏、弯盘、听诊器、已消毒的金属套管、必要时备系带。
5
操作过程分）（50
1.核对腕带，确认病人。
5
吸除气道分泌物。
2.
5
3.患者平卧位。
5
取下气管套管处开口纱布及内导管。
4
5
用碘伏棉签消毒切口处（按上下左右，由切口中心向四周的顺序进行擦洗）5.
10
碘伏棉签擦洗套管外口部。
6.
5
7.按上无菌开口纱布、内导管，套管外口部覆盖双层湿纱布。
10
安置病人于舒适体位，交待注意事项。
8.
5
操作后（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准（10分）
1.两把镊子不可混用，一把夹无菌敷料，另一把接触创口敷料。
2.操作过程中具有爱伤观念，动作轻柔,熟练。
3.发现伤口异常情况及时汇报医生，进行处理。
10
总体评价
（10分）
1.遵守无菌操作原则
4
2.病人病情稳定，无刺激性咳嗽，无痰鸣音，脉氧正常。
3
3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔,熟练
3
-8-
8、胰岛素泵护理工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备15（分）
评估:
病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
1.
2.病人的病情、手术部位、注射部位的皮肤情况。
4
:
目的用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素泵输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时的峰值释放，强化胰岛素治疗。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩.2.病人：
皮肤清洁，体位舒适、配合操作3.环境：
清洁、安静、温度适宜。
3
用物:
胰岛素泵、匹配的胰岛素泵耗材、电池、胰岛素、碘酒、酒精、棉签.
5
操作过程分）（50
1、安装胰岛素泵电池，检查仪器性能。
5
、核对医嘱，抽吸剂型正确的胰岛素至储药器，连接输注导管。
2
3、由医生设定胰岛素泵各项参数后，进行输注导管的充盈排气。
5
4、核对病人，解释目的。
5
5、选择合适注射部位，消毒皮肤。
5
、进针，妥善固定，软管弯曲固定，妥善放置胰岛素泵。
6
5
、安置病人于舒适体位，交待注意事项。
7
15
操作后（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准（10分）
1、正确设定各项参数，防止设定错误延误治疗。
2、经常查看胰岛素泵的工作状态，及时排除报警、故障。
3、注意观察穿刺部位皮肤情况，发现异常情况及时给予相应处理4、输注餐前大剂量后指导患者及时进餐，防止发生低血糖反应。
5、监测血糖。
10
总体评价（10分）
1．遵守无菌操作原则及操作规程，各项参数设置正确。
4
2．体现以病人为中心，注意保暖和无痛技术。
3
病人及家属理解操作目的及注意事项，积极配合。
3.
3
-9-
9、PICC导管维护操作流程
项目
内容
得分
说明
目的（5分）
预防PICC感染和导管堵塞，保持导管的长期使用
分5
评估
（10分）
1.病人穿刺部位的皮肤及导管状况。
5分
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