变更法人负责人.docx

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变更法人负责人

二级及以下医疗机构变更登记法定代表人（主要负责人）提交材料目录

备注

申请单位或个人：

受理人：

时间:

初审人：

时间：

联系人及电话：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、《医疗机构申请变更登记注册书》1份；

3、新法定代表人签字表（变更法定代表人须提交，见附件3）及其身份证复印件（验原件交复印件）；变更主要负责人的需提供负责人任命文件（见附件2）及其身份证、毕业证、职称证、资格证、执业证原件和复印件，健康体检证明（验原件交复印件）,主要负责人还应出具退休证或下岗证等；

4、营利性医疗机构及部分非营利性医疗机构（如民办非企业单位）变更法定代表人需提供资产转让协议书或者董事会（股东大会）决议材料（审原件，留复印件），其他非营利性医疗机构（含政府举办的非营利性医疗机构和国有企业及事业单位举办的非营利性医疗机构等）变更法定代表人需提供上级主管部门出具的任命文；

5、营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有效期内）复印件。

6、《医疗机构信用承诺书》（见表2）；

7、《授权委托书》（见表3）。

表1：

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

统一社会信用代码：

法定代表人（章）

主要负责人（章）

申请日期年月日

西安市卫生和计划生育委员会制

申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

主要负责人

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

合计：

合计：

固定资金：

固定资金：

流动资金：

流动资金：

诊疗科目

一

床位（牙椅）

备注：

新增诊疗科目者需填写附表（新增诊疗科目基本情况表）

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人签字：

（主要负责人）年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管部门签署意见

年月日（章）

受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号:

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字:

年月日

核准变更登记事项

登记号：

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

诊疗科目

床位（牙椅）

备注:

审批科

室意见

签字:

年月日

主管

领导

核批

签字:

年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号:

（医疗机构代码）

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字:

年月日

备注

附表：

新增诊疗科目基本情况表

增加科室

设备

序号

设备名称

数量

生产厂家

备注

房屋面积

主要诊疗业务开展情况

备注

表2：

医疗机构承诺书

申请单位（个人）郑重承诺，为营造公平竞争的市场环境和诚实守信的社会环境，坚持诚信守法生产经营，对下列规定已了解清楚，明白无误并自觉履行以下法律义务和社会责任。

一、依法申请办理行政审批等事项，保证向西安市莲湖区行政审批服务局提交材料合法、真实、准确、完整、有效。

二、严格遵守法律法规、职业道德和行业规范，坚持以病人为重心的服务宗旨，为患者提供优质、便捷的医疗服务。

三、拟任法定代表人、拟任主要负责人均符合以下法律法规的相关要求。

如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定，申请人承担相应法律责任及由此造成的一切后果。

（一）根据《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

1.不能独立承担民事责任的单位；2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；3.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；4.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；5.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；6.省、自治区、直辖市政府卫生计生行政部门规定的其他情形。

有前款2、3、4、5、6项所列情形之一者，不得充任医疗机构法定代表人或主要负责人。

（二）根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例实施细则》，申请设置个体诊所的，申请人（主要负责人）除符合上述第一项条件外还须同时具备以下条件：

1.依法取得医师资格证书；2.经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年；3.主要负责人身体健康且第一执业地点必须注册在本机构。

（三）根据《医疗机构基本标准》，医疗机构每诊疗科目至少具有1名取得执业医师资格，并第一执业地点注册在本机构、身体健康的执业医师,各类别级别医疗机构人员设置必须符合国家、省、市关于医疗机构基本标准中人员设置要求。

（四）根据《医疗美容服务管理办法》（卫生部令第19号）规定和《卫生部关于印发<美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）>的通知》（卫医发[2002]103号），申请设置医疗美容个体诊所的，申请人（主要负责人）除符合上述第一、二项条件外还须同时具备以下条件：

1.开展美容外科的应具有６年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历,开展美容牙科项目的应具有５年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历,开展美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有３年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；2.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作１年以上。

3.每诊疗科目至少有1名取得本专业主治医师资格以上的医师，第一执业地点注册在本机构且身体健康。

四、遵守《中华人民共和国消防法》等消防法律法规，履行法人（负责人）相关职责。

严格做到未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求，医疗机构场所不得投入使用、营业。

在申请医疗机构执业登记的同时，积极主动办理并最终取得消防行政审批（合格）手续。

五、遵守《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》等环保法律法规，履行法人（负责人）相关职责。

在建设项目开工前，主动办理并最终取得环境影响评价（合格）手续。

六、违背承诺自愿接受失信惩戒，并承担相应的法律责任。

承诺单位（个人）：

（签章）

统一社会信用代码：

法人代表：

（签字）

承诺时间：

年月日

表3：

授权委托书

兹委托　　（受委托人姓名）身份证号　　　　　　前往贵单位办理　　　　　的《医疗机构执业许可》相关事宜。

委托期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

受委托人联系方式：

固定电话　　　　　；移动电话　　　　

委托人签字（公章）：

　　　　　　受委托人签字：

委托日期：

年月日

委托人身份证复印件粘帖处

（二代身份证需复印正反两面）

受委托人身份证复印件粘帖处

（二代身份证需复印正反两面）