医疗机构医师基本情况登记表.docx

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医疗机构医师基本情况登记表

医疗机构医师基本情况登记表

序号

姓名

性别

年龄

执业医师资格证号

发证机关

执业助理医师资格证号

注册证号

注册机构

类别

身份证号

学历

毕业院校

专业

发证日期

医疗机构执业护士基本情况登记表

序号

姓名

性别

年龄

护士执业

资格证号

发证机关

注册证号

注册机构

身份证号

学历

毕业院校

专业

发证日期

《医疗机构执业许可证》正、副本复印件

年度医疗卫生机构工作具体实施计划和方案

序号

工作计划内容

计划完成时间

实施部门

责任人

检查人

医疗卫生机构基本情况登记表

医　疗　机　构　名　称

地　　　　　址

法　人　代　表　人

负　　责　　人

执　业　许　可　证　号

发　证　机　关

发　证　日　期

至

有　效　期　限

核　准　科　目

机构性质（分类）

医师人员数（中、高、初）

执业护士人员数（中、高、初）

评审等级

院办电话

总　床　位　数

传　染　病　床　位　数

医务科电话

传真

核定床位数

开放床位数

建　筑　面　积

许可证年度审核情况

设置科室名称：

二

级

许

可

母婴保健技

术执业许可

是否

许可

项目

许可时间及期限

人类辅助生

殖技术许可

是否

许可

项目

许可时间及期限

计划生育技

术服务许可

是否

许可

项目

许可时间及期限

性病诊疗

执业许可

是否

许可时间及期限

医疗机构临

床用血审核

是否

许可时间及期限

临床药物

试验基地

是否

许可

专业

许可时间及期限

设置

中心

中心名称

批准文件号

1.

2.

3.

1.

2.

3.

医务

人员

职工总数

执业医师人数

执业助理医师数

执业护士人数

临检技师数

其他技师数

重要科室设置情况

感染科（临床）□

医院感染管理科□

预防保健科

□

负责传染病疫情监测及报告的科室：

大型医用设备配置情况

设备名称

数量

购买金额

大型医用设备配置许可证号

医疗废

物管理

产生医疗废物的种类

数量（Kg）/年

产生医疗废物的

种类

数量（Kg）/年

感染性废物□

操作性废物□

病理性废物□

药物性废物□

化学性废物□

上年产生医疗废物总量

医疗废物

处理方式

交集中处置单位□

自行焚烧□

其他

污水处理设施

有□

无□

上年污水排放量

污水消毒方法

备注

实验室

生物安

全管理

直接从事病原微生物工作人员数

建立健康相关档案数

实验室等级

数

量

储存、保管使用的微生物

种类

数量

名称

Ⅰ

一类

Ⅱ

二类

Ⅲ

三类

Ⅳ

四类

其它

上年门诊人次数

上年住院人次数

上年手术台次数

上年临床用血总量

分支医疗机构

1

分支医疗机构名称：

地址：

发证机关：

核准诊疗科目：

有效期：

至

校验情况：

变更情况：

分支医疗机构

2

分支医疗机构名称：

地址：

发证机关：

核准诊疗科目：

有效期：

至

校验情况：

变更情况：

日常

监督

情况

记录

监督中发现的问题

（年月日）

卫生监督员：

整改情况（年月日）

监督中发现的问题

（年月日）

卫生监督员：

整改情况（年月日）

处罚

情况

受到行政处罚时间

行政处罚内容

卫生执法文书：