医疗机构制剂室登记表Word格式.docx

医疗机构制剂室登记表Word格式.docx

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二、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。

三、配制能力计算单位：

瓶、支、片、粒、袋等。

四、配制室“具体位置”，应说明该配制室所在的楼号、楼层，房间编号（如有）。

五、各医疗机构应在“综合情况说明”中重点说明制剂室换证以来的主要变动情况、实际配制情况、配制能力，确认拟登记的配制范围（比原许可证配制范围减少的应作说明）。

六、各市食品药品监督管理局对医疗机构报送的材料进行核实后加注意见并盖公章。

七、除了按表格填写外，医疗机构应附清晰的医院平面结构图，在图上标明制剂室所在位置。

八、本表一式两份，一份由市局留档，一份上交省局。

一、基本信息

医疗机构名称

注册地址

邮编

配制地址

制剂许可证证号

始建时间

医疗机构类别

法定代表人

分管院长

制剂室负责人

质量管理负责人

药检室负责人

联系人

电话

传真

手机

E-mail

制剂室建筑面积

固定资产原值（万元）

经批准配制品种数

常年配制品种数

配制范围

备注

二、人员情况

职称

所学专业

文化程度

职务

任职时间

制剂配制总人数（人）

其中研究生学历（人）

大学本科学历（人）

大专学历（人）

药检室人数

专业技术人员占总人数的比例

06年至今主要管理

人员、技术人员变

更情况

变更时间

变更内容（如：

药检室负责人某某变为某某）

06年至今进行的法律

法规、药品生产、检

验、GPP等相关内容

的培训情况

培训时间

培训内容

三、配制场所、设施和设备

制剂室建筑面积（m2）

固定资产原值

（万元）

配制室总面积

配制设备总值

药检室总面积

检验仪器总值

主要配制设备目录

主要检验仪器目录

名称

原值（元）

换证后新配置的仪器、设备目录

四、配制室

配制室名称

剂型

年配制能力（单位）

08年总配制量（单位）

具体位置

面积（m2）

洁净级别

换证后使用、改造情况

备注

注：

换证后使用、改造情况，应说明该配制生产线正常使用或是已停用，如果为改建的配制间，应说明改建的时间及基本情况

五、2008年全年配制情况（列出配制量前6位的品种）

制剂品种名称

剂型

规格

批准文号

配制批次

配制总量（单位）

六、综合情况及市局核实意见表

综合情况

说明

医疗机构所在地市食品药品监督管理局意见

经办人：

负责人：

盖章