农医妇产科第20章女性生殖系统损伤.ppt

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第二十章女性生殖器损伤性疾病,第一节子宫脱垂,定义,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂.常伴有阴道前、后壁膨出。

一、病因,

（一）分娩损伤分娩损伤是子宫脱垂的主要原因。

在分娩可造成骨盆底肌肉、筋膜和子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至部分筋膜、子宫韧带及盆底肌肉受损，使其支持功能减弱或丧失，发生子宫脱垂；分娩过后盆底组织张力未恢复，产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，使未复旧的子宫不同程度的下移；产妇多次分娩可增加盆底组织受损机会，使盆腔组织薄弱。

一、病因,

（二）腹腔内压力增加在上述病因基础上，患者长期参加重体力劳动、长期站立或负重、长期慢性咳嗽、排便困难、大量腹水或盆腹腔巨大肿瘤压迫，等均可增加腹压，引起子宫脱垂。

（三）营养不良由于长期营养缺乏导致盆底组织发育不良或退行性变，致使子宫脱垂。

二临床表现,

（一）症状度患者多无自觉症状。

、度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感，劳动后更加明显。

二临床表现,

（一）症状度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，在平卧休息时块状物可自行还纳。

严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。

二临床表现,

（一）症状度患者多伴有度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。

多数子宫脱垂患者，当大笑、剧烈咳嗽、用力时，腹腔压力突然增加，可引起尿液外溢。

可出现排便困难、宫颈和阴道前壁长期与衣物摩擦出现溃疡、感染、有脓性或血性分泌物,三、临床分度,以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。

将子宫脱垂分为3度：

I度：

轻型：

宫颈外口距处女膜缘4cm，尚未达到处女膜缘。

重型：

宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。

度重型,三、临床分度,度：

轻型：

宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内。

重型：

宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。

度轻型,三、临床分度,度：

宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

三、临床分度,三、临床分度,四、诊断及鉴别诊断,

（一）诊断1.判断有无压力性尿失禁嘱患者不解小便，取膀胱截石位，检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有尿液自尿道口溢出则有压力性尿失禁。

四、诊断及鉴别诊断,2.妇科检查首先在患者不用力情况下，注意观察阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况，并注意有无会阴裂伤及程度。

阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小、位置及附件有无炎症或肿瘤。

最后嘱患者运用腹压，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。

（二）鉴别诊断,五治疗,无症状者不需治疗。

有症状者可采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。

治疗以安全、简单和有效为原则。

五治疗,

（一）支持疗法加强营养，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加的疾病。

（二）非手术治疗子宫脱垂较轻，无明显并发症，要求保留生育功能或年老体弱者，应考虑非手术治疗中药或子宫托。

五治疗,1.子宫托常用喇叭形子宫托（图20-3）。

简便、有效且经济。

（1）适应症：

（2）禁忌症：

（3）使用方法：

五治疗,放托：

选择大小适合的子宫托，先洗手，然后蹲下并两腿分开，一手握托柄，使托盘呈倾斜位进入阴道口内，然后将托柄边向内推、边向前旋转，直至托盘达宫颈。

放妥后，托柄弯度朝前，正对耻骨弓后面；取托：

以手指捏住托柄，上、下、左、右轻轻摇动，待负压消除后，向后外方向牵拉，即可从阴道内滑出。

五治疗,子宫托应每天起床后放入，每晚睡前取出，洗净后备用。

久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘；放置子宫托后应每36个月复查一次。

五治疗,2.盆底肌肉锻炼增加盆底肌肉群张力，用于轻度子宫脱垂。

收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟后放松，每次10-15min，每日2-3次。

连做3个月。

30%-70%的患者多能改善症状。

五治疗,3.补充雌激素用于绝经后妇女。

适当补充雌激素，增加肌肉筋膜组织张力。

五治疗,（三）手术治疗1.阴道前后壁修补术适用于度、度阴道前、后壁脱垂者。

2.阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术又称曼氏（Manchester）手术。

适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的度、度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。

五治疗,（三）手术治疗3.经阴道全子宫切除及阴道壁前后修补术适用于度、度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。

五治疗,（三）手术治疗4.阴道纵隔形成术又称LeFort手术或阴道封闭术。

适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。

阴道封闭术最近是被淘汰了的手术，手术以后并不能改善前盆腔脱垂的情况，术后仍可能会发生尿失禁。

不推荐这一种手术了。

5.阴道、子宫悬吊术,六、预防,提倡晚婚晚育，防止生育过多过密；正确处理产程，避免产程过长；提高助产技术，保护好会阴；避免产后过早参加重体力劳动；积极去除导致长期腹压增加的因素，如咳嗽、便秘等；提倡做产后保健操，锻炼腹肌及提肛肌，加强盆底肌肉力量；中老年妇女注意营养和适度体育锻炼，坚持做缩肛运动。

第二节生殖道瘘,一、尿瘘,尿瘘是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，患者无法自主排尿，致尿液自阴道流出。

以膀胱阴道瘘最常见。

一、尿瘘,

（一）病因1.产伤为引起尿瘘的主要原因（占90%）。

坏死型尿瘘：

创伤型尿瘘2.妇科手术损伤3.其他阴道或膀胱结核、晚期生殖道或膀胱肿瘤、长期放置子宫托、外伤、腔内放射治疗等，均能导致尿瘘，但并不多见。

一、尿瘘,

（二）临床表现尿瘘的主要症状是漏尿及漏尿后的并发症。

1.漏尿尿液自阴道流出。

胎头压迫软产道所致的坏死型尿瘘，多在产后3-7天开始漏尿。

一、尿瘘,

（二）临床表现尿瘘的主要症状是漏尿及漏尿后的并发症。

2.感染外阴炎或泌尿系感染症状外阴不适、瘙痒、尿频、尿急。

妇检-外阴出现湿疹，溃疡（表浅）,一、尿瘘,

（二）临床表现3.精神痛苦因尿液不断地自阴道内排出，沾湿衣裤、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出参加社会活动，影响学习和生产劳动，影响夫妇感情和家庭关系，给患者带来极大的精神痛苦，以致精神抑郁，继发性闭经或月经稀发。

一、尿瘘,（三）诊断首先应详细询问病史，找出尿瘘的原因发生时间、和漏尿表现；妇科检查瘘孔部位、大小及周边情况，有无并发症，综合分析制定方案；,一、尿瘘,（三）诊断对特殊病例需进行下列辅助检查：

亚甲蓝试验：

靛胭脂试验：

膀胱镜检查：

肾显像：

亚甲蓝试验：

病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100-200ml生理盐水中。

如无美蓝可用稀释龙胆紫溶液或灭菌牛奶）注入膀胱内，夹住导尿管。

注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。

靛胭脂试验：

如亚甲蓝试验流出的为清亮液体，可将靛胭脂5ml注人静脉，约10分钟后如看见蓝色尿液流人阴道，可确诊为输尿管阴道瘘。

一、尿瘘,（四）治疗以手术治疗为主，行尿瘘修补术。

癌肿或结核所致尿瘘应先行病因治疗，待病情好转后于适当时间行手术修补。

二、粪瘘,粪瘘是指肠道与生殖道之间形成的异常通道，致使粪便由阴道排出。

最常见的是直肠阴道瘘。

二、粪瘘,

（一）病因粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同；此外，会阴度裂伤、修补后直肠未愈合或行会阴切开术缝合时缝线穿透直肠粘膜未被发现，可导致直肠阴道瘘。

二、粪瘘,

（二）临床表现若瘘孔较大，排便及排气均不能控制，而由阴道漏出；若瘘孔较小，干便可控制，但稀便和排气仍不能控制；因粪便及分泌物刺激易发生慢性外阴炎。

二、粪瘘,（三）诊断除先天性粪瘘外，一般均有明确病因。

大的瘘孔可在阴道窥器暴露下看到或在指诊时触及；瘘孔较小者往往于阴道后壁见到一鲜红的小肉芽组织，用子宫探针在此处探测，同时另一手示指行肛诊，扪得探针即可确诊。

二、粪瘘,（四）治疗手术修补为粪瘘的首选治疗。

手术或外伤引起的粪瘘应立即进行修补。

二、粪瘘,（五）预防避免第二产程延长；注意保护会阴，避免会阴裂伤；会阴切开缝合时应注意缝线勿穿透直肠粘膜，并注意会阴缝合后常规肛诊，发现直肠粘膜有缝线及时拆除重缝。

其他与尿瘘预防相同。

谢谢,