宁洱县人民医院抗菌药物临床合理应用自查分析报告.docx

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宁洱县人民医院抗菌药物临床合理应用自查分析报告

宁洱县人民医院抗菌药物临床合理应用自查报告

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宁洱县人民医院2017年抗菌药物临床合理应用自查报告

根据《国家卫计委医管中心关于开展2017年抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》﹙医管办涵﹝2017﹞219﹚号文件具体要求，为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。

我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确高宇院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级管理制度。

4、严格按照抗菌药物临床应用指导原则，我院抗菌药物采购种类控制在35种以内。

二、严格落实抗菌药物临床应用管理方面

（一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对医师进行抗菌药物合理应用进行培训并考核，明确各级医师处方权限。

2.我院计由执业医师68人，普通级处方授权68人，限制级处方授权45人，特殊级处方授权15人

（二）制定我院抗菌药物供应目录

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际，制定我院抗菌药物临床使用分级目录，并报宁洱县卫计局备案。

2.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。

（亚胺培南1.0克、美罗培南0.5克为临时采购）。

三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

（一）加强学科建设、人才培养加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

1.根据医院发展《十三.五规划》，我院感染科设置床位38张，临床微生物实际从业人员数3人，抗感染临床药师0人。

（截止目前未参加国家临床药师规范化培训）。

2.修订《医疗18项核心制度》和《医院感染控制委员会工作制度》，加强医院抗菌药物合理应用。

3.加强临床医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

（二）物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设

1.将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。

随机抽查10份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。

此项工作由于我院临床路径开展不规范，临床抗菌药物应用没有发挥关键作用。

2.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。

我院临床路径信息平台未建立，主要根据临床微生物室提供部分支持。

四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价

（一）加强抗菌药物临床应用监测与评价

1.我院未参加省级抗菌药物临床应用监测网，但临床微生物室已建立初级抗菌药物临床应用监测，配置部分设施、设备。

2.建立医院细菌耐药预警机制。

（详细见医院感染管理监测数据）。

五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理

（一）制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。

见《2015年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《宁洱县人民医院抗菌药物合理应用责任书》《宁洱县人民医院35种抗菌素使用剂量管理规定》及处方点评表。

（二）制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。

（我院制度待完善）。

（三）规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。

随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。

我院骨科、ICU应用万古霉素治疗多重耐药病人均有医务科、感染科会诊及讨论记录。

（四）检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。

随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。

（我院门诊未使用特殊使用级抗菌药物）。

（五）特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况：

随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）。

我院2017年1-6月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率为100%.

（六）对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。

（我院暂时缺，待完善）。

（七）临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。

随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。

.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。

（我院暂时缺，待完善）。

六、加大公众宣传教育力度

利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。

对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。

我院主要采取公休座谈会、健康知识宣传等形式进行。

八、2017年我院抗菌药物临床应用小结

九、我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象如下：

1、抗菌药物应用指征本明确。

临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物容易被滥用。

如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

2、经验用药过多。

临床诊断为某部位感染，但相应病原学检查、药敏实验结果未明确即进行抗菌药物治疗，容易造成耐药形象发生。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。

且要以口服给药为主。

为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

十、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。

将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合政策切实加强合理用药的考核工作。

十一、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，全院通报，并计入绩效考核；

4、对使用量排名靠前的抗菌药物经分析后确认是否合理，不合理者下架，停止购进。

通过培训、学习、考核，让医务人员充分认识到抗菌药物合理应用的重要性；认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理制度化、规范化。

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院

2017.9.20