麻醉科术后镇痛及其管理.docx
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麻醉科术后镇痛及其管理
概述
免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。
术后疼
痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、
是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、
肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后
果。
应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、
呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微
创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合
措施,促进病人康复。
一、术后镇痛的目的和基本原则
术后镇痛必须遵守以下基本原则:
1.根据手术的部位和性质,主动预防性地用药防治术后疼痛;
2.联合应用不同种类的镇痛药物,尽量减少麻醉性镇痛药用
量;
3.镇痛药物需求个体差异大,疼痛治疗用药应从最小有效剂
量开始,做到用药个体化;
4.应用镇痛药物前,应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原
因,避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察;
二、术后镇痛的方法
1.口服给药:
门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药
为宜。
常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。
.
2.肌肉注射或静脉注射:
间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇
痛药是传统的术后镇痛方法,起效较快,但该方法有其显
著的不足。
给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制,危及
病人安全;给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不
全。
常用药物有哌替啶或吗啡。
目前还常用的有环氧合酶
-2(COX-2)特异性抑制剂帕瑞昔布钠等。
—
3.局部镇痛:
手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围,
可使切口疼痛减轻或消失数小时。
常用药物为0.5-1%罗哌
卡因。
亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的
舒芬太尼。
4.神经阻滞镇痛:
(1)肋间神经阻滞:
胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口
区和切口上下各一根肋间神经,达到术后止痛的目的。
(2)椎旁阻滞:
头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼
痛。
穿刺技术要求高,可并发蛛网膜下腔阻滞,目前临床
较少应用。
(3)臂丛神经阻滞:
主要用于上肢手术后镇痛,可采用单
次或连续法给局麻药,效果可靠。
常用药物是利多卡因+
罗哌卡因。
5.病人自控镇痛:
PCA是一种新型镇痛药给药装置。
病人佩
带输液控制装置,当意识到疼痛时,通过控制器将一次镇.
是现代疼痛治痛药物注入体内,从而达到止痛目的。
PCA
疗的较好方法,是术后疼痛治疗的重要手段。
开PCA常用术语:
负荷量(LoadingPCAdose)是指
)是指病人始时首次用药的剂量。
单次给药剂量(Bolus
疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。
锁定时间
装置两次单次剂量间的间隔时(Lockouttime)是指PCA
的安全保护方式之一。
持续输注速度间,是PCA
)或背景输注速度(infusionratecontinuous
)的目的是维持相对稳定的rate(Backgroundinfusion
Maximal血药浓度,减少指令用药的次数。
最大用药量(
小时剂量限制的另一安全保护装置。
有1dose)是PCA
。
limit4-hour)小时剂量限制(limit(1-hour)和4
单次剂量、负荷、背景输注PCA+PCA给药的模式分为单纯
临床分类分为硬PCA背景输注量++单次剂量、连续输注。
膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控
镇痛和皮下病人自控镇痛等。
椎管内镇痛:
椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理6.
可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合,通过激
动阿片受体产生镇痛作用。
阿片类药物椎管内应用阿片类
80-药物是最常见的术后镇痛方法之一,占椎管内镇痛的
。
常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。
90%
硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效的术后镇痛,
硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神
经而不阻滞运动神经,不影响病人的活动。
常用药物有布
比卡因和罗哌卡因。
椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争
议。
肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。
α2
7.新方法:
经皮贴剂可经皮肤给药,口腔粘模贴剂也科用于
疼痛治疗。
平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果,降低每
种药物的剂量和副作用。
麻醉科术后镇痛的管理制度
一、努力做好术后镇痛宣教工作:
重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解
和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定
要征得签字同意,并说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和
结构。
对镇痛可能出现的副作用要事先对病人及家属有说明,解除
病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。
对镇痛不全的分析好
原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,
求得病人的配合。
二、建立专人访视视制度:
我科每天安排有一名当班的人员在上午或下午的时间内对全院
所有的术后镇痛的病人进行访视,负责处理发生的并发症或镇痛不
足,发现问题及时处理,要求每位医生在对患者访视之前都应先做
自我介绍,说明来意,然后了解镇痛泵的安置情况,观察和询问镇.
痛的情况,填写好访视表的各项内容,根据患者反馈的信息调整镇
痛治疗方案,术后镇痛做到有始有终。
三、术后镇痛访视表:
设计制作术后镇痛的专用随访表;表格内容包括病人相关信息;
麻醉方法,疾病诊断、镇痛途径,药液配方,生命体征,镇痛效果
以及并发症等观察项目。
所有术后需要镇痛的病人都建立访视表。
访视表的内容项目要认真填写完善以备随访记录使用。
四、加强镇痛治疗知识的普及:
对临床科的医生加强镇痛知识的宣传工作,多向他们宣传术后
镇痛可以给病人带来的好处以及对疾病的康复的有利因素,争取临
床医生的理解与支持。
对病房护士加强护理方面的培训,以便在临
床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面
提高病人的镇痛质量和满意度。
五、镇痛泵的安置和使用护理:
对硬膜外使用镇痛泵的病人事先要对硬外导管固定稳妥,同时
回到病房对病人及家属都应做好注意事项的交待工作,防止病人因
为身体的移动而出现导管的脱落,导致镇痛的失败,造成不必要的
纠纷。
对病房接班护士也要做好对镇痛泵装置的使用和注意事项,
同时对病人出现的各种不良反应及时反馈给麻醉科医生,以便能得
到及时的处置。
六、建立交接班制度:
每天早会对全院的镇痛治疗病人情况进行交班,对存在的问题
进行分析和提出改进意见,便以提高镇痛质量。
七、建立资料汇总:
定时对访视资料进行汇总和总结,对出现的闯题及时改进,对
镇痛处方上副作用明显的药物及时进行调整,以使得镇痛处方更加
科学合理。
术后疼痛的效果与评价
直线组成(可记为:
由一条VAS)100mm1、视觉模拟评分法(
。
线左端(或上端)表示“无痛”,线右端(或下端)表示0~10分)
“无法忍受的痛”。
患者将自己感受的疼痛强度以“工”标记在直线
上,线左端(或上端)至“工”之间的距离为该患者的疼痛强度。
:
评分标准
;0分:
无痛
;患者能忍受:
有轻微的疼痛,分以下3
;患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受4~6分:
.患者有渐强烈的疼痛7~10分:
疼痛难忍
:
是用数字计量评测疼痛的幅度或强)、数字疼痛评分法(NRS2
患10代表“最痛”,~10度。
数字范围为O。
0代表“无痛”,
者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。
~41)3、口述分级评分法(VRS:
由简单的形容疼痛的字词组成
分。
1级,最轻程度疼痛的描述常为口令,每增加5级或1级即增加
此方法简单,适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的.
指标。
镇静评分:
4、Ramesay
级:
烦躁不安;1
级:
安静合作;2
级:
嗜睡,对指令反应敏捷;3
级:
睡眠状态可唤醒;4
级:
对呼唤反应迟钝;5
级:
深睡式或麻醉状态,呼唤无反应。
6
级为镇静相对过度。
5-6其中
5、Bromage运动阻滞评级:
0级:
可伸大腿;
1级:
可伸屈膝关节;
2级:
可伸屈踝关节;
3级:
不能移动下肢。
6、恶心、呕吐评分:
0级:
无恶心、呕吐;
1级:
轻度恶心、呕吐;
2级:
中度恶心呕吐;
级:
重度恶心、呕吐。
3.
术后镇痛的并发症与处理
呼吸抑制:
治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性,引起剂量依赖性的呼吸抑制。
阿片类药物受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。
老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人,无论何种途径刺激肺部J5μg/(Kg.h)连续静脉输注纳络使用阿片类药物,呼吸抑制的危险性增加。
呼吸抑制持续时存在时,可按酮拮抗镇痛药的作用。
:
镇痛不全再询问病人有无按压镇痛泵加药器,按压首先检查镇痛泵的连接是否正确,通路有无堵塞、漏液;
镇痛泵的透明扩张囊已经完的力度够不够;亲自为病人按压,同时检查进药情况。
如果镇痛药物已经用完(
,病人仍有镇痛要求的,可视情况往镇痛泵里再次加药。
)全瘪陷,紧贴塑料柱体
恶心呕吐术后的恶心呕吐原因很多,可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响
而发生。
如果镇痛药物选择了曲马多或阿片类药,比不用的恶心呕吐发生率高。
区分恶心呕吐的原因,对因、对症处理。
从精神方面安慰、鼓励病人,同时应用止呕药。
格拉司琼、昂丹司琼等有很强的防止及治疗恶心呕吐作用,可以选用。
不应盲目夹闭镇痛泵,病人有要求不痛的权利。
嗜睡
如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药,则病人会有轻度的嗜睡,老年及体弱病人嗜睡的程度可
能要重一些。
只要不至于影响神志及呼吸,可不必处理,但应多加观察。
尿潴留
局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留,一旦发生,首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿,不
成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。
皮肤瘙痒
为阿片类药物的副作用。
程度轻者可不处理,重者可试用抗过敏药。
效果不佳的只有夹闭镇痛泵。
下肢麻木
偶见于硬膜外镇痛的病人,不伴肢体乏力。
在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后,
可以不处理。
待镇痛药物用完,症状自行消失。
.