麻醉质量工作报告.docx
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麻醉质量工作报告
2017年麻醉科质量与安全工作报告
一年来，在院领导的关爱和正确领导下，麻醉科以麻醉质量控制管理为基准，以医疗安全为目标，围绕推动学科整体发展的中心，严格督查麻醉质量安全中的风险、差错及隐患，就一年来质量安全工作总结如下：
1.科室基本人才结构。
麻醉科现有麻醉医师13人，麻醉医师职称分布情况如下：
主治医师4人，住院医师6人，现开放手术间7间，每个手术间配备麻醉机、监护仪各一台，基本上配备呼吸末二氧化碳，麻醉深度检测、动脉血气分析、血糖监测等多种麻醉监测手段，也配有可视化喉镜，硬型喉镜、纤支镜等困难气道处理工具，为临床工作安全提供保障。
2.整年麻醉完成情况如下：
1-3-1麻醉总例数/季/年
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
合计
1-3-1-1全身麻醉例数
327
339
297
316
1279
1-3-1-2其中：
体外循环例数
0
0
0
0
0
1-3-1-3脊髓麻醉例数
925
850
901
901
3577
1-3-1-4其他类麻醉例数
111
120
145
123
460
合计
1363
1309
1343
1340
5355
1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
门诊患者例数
住院患者例数
其中：
手术后镇痛例数
第一季度
0
756
756
第二季度
0
669
669
第三季度
0
655
655
第四季度
0
634
634
合计
0
2714
2714
1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年
心肺复苏治疗例数
复苏成功例数
第一季度
32
8
第二季度
28
7
第三季度
21
4
第四季度
23
6
合计
104
25
1-3-4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年
进入麻醉复苏室例数
离室时Steward评分≥4分例数
第一季度
216
216
第二季度
194
194
第三季度
197
197
第四季度
226
226
合计
833
833
1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年
麻醉中发生未预期的意识障碍例数
麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数
全身麻醉结束时使用催醒药物例数
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
麻醉意外死亡例数
其他非预期的相关事件例数
第一季度
1
0
0
0
0
1
第二季度
2
0
0
0
0
0
第三季度
0
0
0
0
0
1
第四季度
1
0
0
0
0
0
合计
4
0
0
0
0
2
1-3-6麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年
ASA-I级例数/术后死亡例数
ASA-II级例数/术后死亡例数
ASA-III级例数/术后死亡例数
ASA-IV级例数/术后死亡例数
ASA-V级例数/术后死亡例数
第一季度
566/0
730/0
58/0
28/0
0/0
第二季度
545/0
624/0
89/0
15/0
0/0
第三季度
575/0
492/0
91/0
16/0
0/0
第四季度
319/0
786/0
96/0
27/0
0/0
合计
1927/0
2894/0
334/0
86/0
0/0
3.麻醉质控目标完成情况如下：
项目
目标值
完成情况
严重麻醉并发症发生率
≤0.08%
0
年医疗事故发生率
≤0.01%
0
非危重病人死亡率
≤0.02%
0
术前访视、术后随访率
100％
100%
椎管内麻醉后头痛发生率
＜10％
0
“三基”考核合格率
100％
100%
麻醉记录单填写合格率
＞95％
100%
技术操作（麻醉操作和术中监护）合格率
＞90％
100%
血制品申请使用质量合格率
＞90％
100%
抢救设备完好率
100％
100%
消毒灭菌合格率
＞95％
100%
室内麻醉机性能完好率
＞90％
91%
麻醉效果评级标准。
Ⅰ级＞80％
91%
Ⅱ级以上＞90％
96%
麻醉恢复室患者周转质量合格率
≥90％
100%
麻醉与镇痛权限合格率
100%
100%
4.目标亮点：
麻醉效果标准Ⅰ级比例同比2016年上升了9%，提高的原因与可视化麻醉技术的发展密不可分，例如超声下神经阻滞和可视喉镜介入技术的开展，再就是麻醉技能培训的加强有直接的关系，可视化麻醉技术极大地提高了麻醉操作的质量，也降低了神经损伤和局麻药中毒等并发症的发生率。
新的一年里我们将继续加强此方面的学习，继续保持良好的麻醉质量。
4.需要改进的地方：
（1）管理力度有待强化，部分同志对手术麻醉医疗安全工作的重要性和紧迫性认识不够，安全意识薄弱，麻醉的部分制度落实不到位，部分医护人员对制度的贯彻执行不重视。
（2）服务态度需要进一步提高，医患沟通需要进一步深化，少数医护人员在服务态度方面仍存在“生、冷、硬”现象，工作主动性不够，少数医务人员责任心有待加强，业务技术需要进一步提高，个别医务人员在处理医护之间的方式上有待改进，需要加强医务人员之间的沟通工作。
（3）少数人缺乏学习的自觉性和主动性。
在工作中忽视了知识能力的培养再造，对医疗质量、核心制度、管理等方面的知识浮光掠影，不系统、不全面，对学习没有做长期坚持和规划，由此导致进步缓慢。
（4）手术安全核查不严格、术前准备不充分，手术医生、麻醉医生、巡回护士协调性不够熟练。
（5）手术室大型仪器设备较多，工作人员对仪器设备操作保养维护知识欠缺，易出现设备安全故障。
5.整改措施：
（1）首先要不断切实地提高麻醉人员对麻醉医疗安全工作重要性的认识，生命重于泰山，时刻牢记医务人员的重要使命，不忘初心，把每一个患者当成第一个接诊的病人来对待。
（2）对员工进行心肺复苏、除颤仪等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。
通过岗位培训与学习，加强、弥补专业业务技术的不足从根本上提高医疗人员的专业技术的水平，加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
（2）改善服务态度、规范医护行为：
医护人员应严格规范自身的医疗行为与自身形象，行为应符合医疗护理规范要求；履行各项告知程序，充分尊重患者权益；加强法制观念和法制意识，增强责任感，树立牢固的防范意识，切实贯彻有关医疗事故处理的法律、法规，杜绝医疗差错或事故的发生。
（3）加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作，尤其是手术麻醉风险和安全核查工作的医护配合，做到熟练顺利完成，确保患者生命安全。
（4）加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统等重要设备建立保养手册，定期保养，并记录，手术药品和器材有适度储备。
全科同志要继续加强学习，掌握好麻醉工作必备的知识与技能，以严格的要求对照自己，衡量自己，以求真务实的工作作风，并以创新发展的工作思路，奋发努力，攻坚破难，把各项工作提高到一个新的水平，为患者的康复和医院的发展，做出应有的贡献。
2017年12月20日
麻醉科
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