麻醉工作质量控制表完整.docx
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麻醉工作质量控制表完整
（共5页）麻醉工作质量控制记录年月
质控小组：
检查人员:
检查日期
检查项目
标准
检查情况
整改措施
麻醉科工作制度
1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；
2参与术前访视和术前讨论
3.做好麻醉前各项准备
4。
认真执行手术安全核查制度
5术前、术中、术后按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》严格执行
术前访视
1.麻醉前24小时访视
2.掌握病人第一手资料
3.向患者自我介绍，建立和谐医疗关系
4.签订麻醉同意书
5.开具麻醉前医嘱
6写好术前访视记录
麻醉前病例讨论
1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，由科主任主持进行
2.麻醉分级3级以上由主治医师或主任医师组织讨论，由手术相关人员参加
3根据麻醉前讨论意见，负责实施麻醉的医师进行全面的麻醉前准备
4对危险较大或麻醉处理复杂的病例由主任签字，并组织实施麻醉
麻醉事故预防和报告
1建立医疗保证体系，严格执行各项规章制度
2定期检修麻醉器械和仪器，术前严格排查故障
3执行三级医师负责制，实行医师资格分级授权管理制度
4麻醉期间危重疑难病例，新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，按预定方案实施
5麻醉医师在工作中遇到困难，应及时请示上级医师
6麻醉期间坚守岗位，集中精力密切观察病情变化，及时正确处理术中病情变化
7严格执行各项核心制度，严防医疗差错事故
8发生医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，并上报医务科
麻醉期间术中管理
1麻醉医师在实施麻醉期间坚守岗位，应严密观测病人生命体征变化
2持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓
3监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量
4根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件
5麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录
6术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理
麻醉后管理
1根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及ICU,严格执行《四川省综合医院麻醉管理规范》对术后病人的转运标准
2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全
3与主管医师进行病情交接
病人离开麻醉恢复室标准
1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。
2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。
3.循环稳定面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。
循环功能稳定。
可转回病房。
4.如果术后循环和呼吸等生理功能有较长时间不稳定，或出现严重并发症，经外科医师和ICU医师商讨后继续在ICU治疗。
术后随访
1每例患者术后都应随访，首次随访24小时内进行
2对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察
3对术后镇痛泵进行观察，主要记录肢体感觉和运动状况，注意意识和呼吸状况和穿刺点有无感染
麻醉医师交接班
1保证病人安全的情况下进行交接
2重大及疑难手术不应交接
3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字
4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班
5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭
手术安全核查
1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查
2手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份3安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》
麻醉药品管理
1麻醉药品实行“五专管理”
2开具麻醉药品专用处方书写完整，字迹清晰等
3写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名
4定期清点防止药品变质
麻醉科会诊
1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任
2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示
3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论
4外出会诊需经医务科同意
5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意
6会诊意见应记入病历
麻醉科器械消毒
1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管
2一次性使用物品按医院感染管理要求处理
3重复使用的物品应按院感要求进行处理
4传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测
麻醉科设备管理
1由麻醉护士专职管理
2对医疗器械必须熟悉性能严格按操作规程使用
3定期检修保持性能完好
4如有故障应及时上报总务科维修
5麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处
6做好设备运行记录
麻醉科质量月控;
对存在问题每月进行整改
1对全月麻醉病例优良率进行统计
2对麻醉急救物品完好率进行统计
3对麻醉药品登记进行统计
4检查危重病人术前讨论和抢救记录。
麻醉科质量标准
1全麻成功率100%
2硬膜外麻醉成功率〉96%
3腰麻成功率〉97%
4臂丛麻醉成功率〉93%
5严重并发症发生率〈0.1%
6麻醉死亡率〈0.02%
7麻醉记录合格率100%
8麻醉技术操作合格率≥98%
9常规器械消毒合格率100%
10全年医疗事故发生数0
11死亡病例讨论率100%
12完成全院危重病人抢救工作配合率100%
13参加重大手术术前讨论执行率100%
14三年内在省级刊物发表医学论文≥1篇
麻醉科质量与安全管理自查表
＿＿＿＿年＿＿季
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
医疗核心制度
麻醉方案
麻醉医师资格
分级授权管理
手术安全核查
手术风险评估
术前访视
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
术后随访
麻醉知情同意
制度
麻醉效果评定
PACU监护结果
与处理记录
麻醉药品管理
操作规范
业务学习
日
期
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
复查
日期
整改后效果评价
麻醉意外与并
发症预防及处
理
镇痛治疗与质
量评价
术中用血
麻醉不良事件
上报
麻醉设备维护
医嘱与口头医
嘱执行
检查者：
姓名性别住院号拟行手术日期总分
拟行手术拟行麻醉
手术及麻醉安全度评估（125）
项目
标准
得分
ASA
Ⅰ→25，Ⅱ→15，Ⅲ→10，Ⅳ→5，Ⅴ→1；E（心创伤－30，脑创伤－30，休克－30，复合伤－20，普通急诊－10）
年龄
≤1→1，1～3→2，3～7→3，8～15→8，16～25→10，26～45→15，46～55→9，50～70→4，71～80→3，81～90→1，≥90→0
拟行手术
浅表→15，四肢→12，头颈五官→10，躯干→8，腹→6，胸4，脊髓→2，颅脑→1，膝关节置换→7，踝关节置换→6，髋关节置换→5，前关节置换→4，股骨内固定→3，导管介入→2，开胸心脏手术→0.5，双部位手术相减/2
拟行麻醉
局麻→15，MAC→11，神经阻滞→9，神经丛→7，椎管内→5，全麻→3，复合麻醉→4，镇静有监测有人工气道→8，镇静无看护无人工气道→0
心功能不全
无→15，曾经有→10，代偿→9，药控代偿→8，失代偿药物控制稳定→2，失代偿药物控制不稳定→0
肾功能不全
无→10，曾经有→8，代偿→6，移植肾维持稳定→4，经透析稳定2，经透析不稳定→0
呼吸功能不全
无→10，慢性呼衰代偿→8，慢性呼衰失代偿→6，慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常→4，呼衰Ⅰ型→2，呼衰Ⅱ型→0
心律失常
无→10，快、慢速率失常血流动力学稳定→8，频发室早→6，快、慢速率失常血流动力学不稳定→4，Ⅱ°房室传导阻滞→2，Ⅲ°房室传导阻滞→0
高血压
无→10，高血压Ⅰ→8，高血压Ⅱ→6，高血压Ⅲ→4，药物控制稳定→2，药物控制不稳定→－4
病史
近期心梗－30，过敏及过敏性哮喘－30，下肢静脉血栓形成－30，脑梗塞－20，鼾症－20，近期手术史－10
总分
气道安全评估（10）得分
张口度﹥4cm
甲骸距离﹥6.5cm
MallampatⅠⅡⅢ
头后仰﹥80°
颈部损伤
气管病变
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
入室综合状态评估（10）得分
紧张度
神智
BP
HR
SpO2
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
麻醉医师签字
麻醉后恢复Steward苏醒评分得分
清醒程度
分值
呼吸道通畅程度
分值
肢体活动度
分值
完全苏醒
2
可按医师吩咐咳嗽
2
肢体能有意识的活动
2
对刺激有反应
1
不用支持可保持呼吸道通畅
1
肢体无意识活动
1
对刺激无反应
0
呼吸道需要给以支持
0
肢体无活动
0
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