医疗保险基金的支付与结算.ppt

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医疗保险基金支付与结算实务,1,医疗保险基金的投资,4,参保人医疗费用支付模拟,3,医疗保险费用支付审核,2,医疗保险基金支付与结算实务以上海市为例,医保基金的支付，从支付对象来看，主要分为两大类：

支付医药机构和支付参保人员报销费用，其中支付给医药机构占到97%以上，对医药机构的支付结算目前采取“预算管理”的方式，对个人报销则有医保管理部门的社会服务窗口来完成。

预算管理即年初对各个定点医药机构制定预算、结算时实行“按月预付、按季通报、半年考评、年终结算”的办法。

对医疗单位的支付流程:

定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。

事务中心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务中心基金计算部发放。

个人零星报销程序零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消费，或就医关系在外省市的参保人员在当地定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而造成的报销业务。

零星费用报销人首先要到市，区县的事务中心的报销窗口提交零星费用报销申请，由预审人员核对申请人及委托代办人的就医凭证及身份证的有效性和合法性，当金额超过一定限额，就需要预约主管领导进行审核，经过审核，结算人员在计算机内记录相应信息，确保结算信息的准确性，最后由出纳人员核对后办理现金收支业务。

值得注意的是每天窗口服务结束后，应当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇总金额，完成日对账工作。

一般个人方面,就诊人员，包括参保人和非参保人,包括医院和药店,医疗机构及医生方面,医保基金管理机构,借用行为,一般个人方面,伪造,过度的医疗需求或不适当的医疗需求,盗用医保卡,医疗机构及医生方面,1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在医疗效果上不必要的服务。

2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。

3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申请结算。

4.不合理收费。

5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。

6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。

7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。

医保基金管理机构及其工作人员方面,1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保基金，利用伪造的或未实际发生就医的医疗单据来领取医保基金。

2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的费用，导致基金流失。

3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵占应支付给个人的基金。

社会医疗保险基金支付的审核以武汉市医保为例,医疗保险基金支付的审核主要有两类：

（一）主动监督也称事前监督。

指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。

多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。

如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。

主要有：

对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。

（二）被动监督也称事后监督。

即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。

主要有：

1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。

对于前者往往采取抽样检查的方法。

2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。

3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。

4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。

审核规则分类,

（一）支付政策性审核规则依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和省级的相关管理政策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。

（二）诊疗合理性审核规则根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。

如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。

（三）临床规范性审核规则通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床合理性进行审核，审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和检查治疗行为。

（四）医疗行为异常监控规则根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。

审核规则说明

（一）限定医院类型级别（违规）规则描述：

审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；规则依据：

基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录规则示例：

（二）限定儿童（违规）规则描述：

对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为18岁；新生儿为28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为90天）；小儿6岁；规则依据：

基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录规则示例：

（三）限定性别（违规）规则描述：

对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核；规则依据：

药品或项目对于性别临床常规使用特点规则示例：

（十四）限定性别（可疑）规则描述：

对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核；规则依据：

药品或项目对于性别临床常规使用特点,审核结果的分类及处理医保管理审核系统运用审核规则将医疗机构上传数据逐一审核后，根据问题单据的违规性质和严重程度分为“违规”、“可疑”两类，违规类是指违反医保审核规定的单据，这类问题单据直接扣费，费用不予支付；可疑类是根据相关数据或临床知识库挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用单据，这类问题单据作为有违规嫌疑的单据，需医疗机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息，经医保经办机构审核人员进一步核实后，再进行审核处理。

（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确

（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果,

（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。

因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。

在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。

让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。

对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。

（二）业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：

医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。

总结由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。

成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。

医疗保险费用支付模拟,某市的政策起付标准为：

三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元一级医疗机构（含一级以下）为500元退休个人分担比例分别为在职职工的70%。

职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。

统筹年支付上限为40000元。

超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。

支付比例为90。

一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为：

甲类药品：

5000元；10的乙类药品：

2000元；15%的乙类药品：

3500元；30%的乙类药品：

500元；自费药品：

4000元；自费诊疗项目：

800元；10自付的诊疗项目：

2500元；范围内诊疗项目：

7000元；医保范围内床位费2000元。

合计27300元。

问应如何支付？

第一次住院医保范围内的费用:

213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+2000,起付线：

800起付线10000元:

920091.6%8427.21000020000元：

1000093%93002000021375元：

137595.8%1317.25合计医保支付：

8427.2+9300+1317.2519044.45元个人支付：

8255.55元（30.2）,该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为：

甲类药品：

8000元；10的乙类药品：

4000元；15%的乙类药品：

2000元；30%的乙类药品：

3000元；自费药品：

4000元；自费诊疗项目：

2000元；10自付的诊疗项目：

1000元；范围内诊疗项目：

3000元；医保范围内床位费3000元。

合计30000元。

如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90，问应支付多少？

第二次住院医保范围内的费用：

22300800036001700210090030003000,一、先用倒推算法求出费用支付上限统筹支付上限：

4000019044.4520955.55起付线：

840起付线10000：

9160*（10.14*0.7）8262.321000020000：

10000*（10.12*0.7）9160第三段统筹支付：

3533.23设费用支付上限为x费用支付上限为（x20000）*（10.08*0.7）3533.23x23742.83,二、进行判断判断范围内医疗费用是否超过了费用上限如果没有超过，正常计算。

如果超过了，统筹基金支付4000019044.45本例中没有超过。

20000以上统筹支付：

2300*（10.08*0.7）=2171.2,统筹基金支付：

19593.528262.32+9160+2171.2个人自理金额：

7700400+300+900+4000+2000+100个人自付金额：

2706.48商业医疗保险支付：

2435.83,该职工治愈回家后，当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构，医疗费用如下：

甲类药品：

3000元；10的乙类药品：

1000元；15%的乙类药品：

1000元；30%的乙类药品：

2000元；自费药品：

1000元；自费诊疗项目：

1000元；10自付的诊疗项目：

1000元；范围内诊疗项目：

2000元；医保范围内床位费1000元。

合计13000元。

超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。

支付比例为90。

问各应支付多少？

一、先用倒推算法求出费用支付上限统筹支付上限：

4000019044.45-19593.521362.03起付线：

588起付线10000（x-588）*（10.14*0.7）1362.03费用支付上限：

2098.01,统筹基金支付：

1362.03大病基金支付：

7156.79（10050-2098.01）*0.9个人自理金额：

2950100+150+600+1000+1000+100个人自付金额：

1531.18,社会医疗保险基金的投资,社会医疗保险基金投资及其意义社会医疗保险基金投资是指社会医疗保险基金管理机构或受其委托的机构，用社会医疗保险基金购买国家政策或法律许可的特定的金融资产或实际资产，以期获得适当预期收益的基金运营行为。

意义：

普遍存在的通货膨胀的影响需要医疗基金实现保值和增值。

国家、企业和劳动者个人过重的社会保险费负担需要增强社会保险自身的财务承担能力。

社会保险基金投资的原则

（一）安全性原则安全性原则是指保证社会保险基金投资的本金及时、足额地回收，并取得预期的投资收益。

（二）收益性原则收益性原则是指医疗保险基金在符合安全性原则的条件下，尽可能取得最大的收益。

（三）流动性原则基金投资的流动性是指为保值增值而将基金投资的某一项资产，在其不损失原价值的条件下，能随时可转换现金的能力。

社会保险基金投资的原则（四）合法性原则社会保险基金投资由专门的管理机构对其进行统筹和管理，因此，它的运用必须符合国家有关资金运用的政策，遵循有关政策对社会医疗保险基金投资方向、对象和范围的规定。

严禁进行投机性的冒险投资，不能损害公众的利益。

（五）多样性原则存款、国债、现金、公益性不动产。

不同种类分散风险。

社会医疗保险基金的特点投资的特殊性：

指投资的方向、模式结构、区域、投资规模等在政策或法律上做出特殊限制；经济效益和社会效益兼顾：

只有经济效益而没有社会效益的项目不能投，反之，只有社会效益而没有经济效益的项目也不能投；免征所得税：

社会医疗保险基金投资收益不直接用于分配，而是再转并到基金中去，增强基金实力，以减轻国家财政负担。

储蓄存款：

实行优惠利率、予以保值补贴,有价证券投资：

国债券、企业债券、股票,不动产：

医疗设施、公寓建造,个人贷款、工商业贷款,医疗保险基金的投资方式,谢谢！