《咯血诊治专家共识》要点.docx

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《咯血诊治专家共识》要点

《咯血诊治专家共识》（2019）要点

咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

以往的教科书、专业书上对于咯血的临床诊断描述大同小异，不外乎是介绍其定义、咯血量等，之后罗列了几十种可以引起咯血的疾病（病因）之后，再分别介绍一下相关的病史、体格检查、实验室检查和特殊检查，有时画一个简单的流程图，极少体现咯血诊治的个体化。

在临床上很少会有医生会按照流程图那样问完病史后再做体检、再做一系列的实验室检查和特殊检查后才得出结论。

初学者乃至多年从事临床的医生仍旧不得要领，缺少指导价值。

某些比较简单的疾病，如典型的支气管扩张，通过询问病史、认真体检，再拍摄一张质量合格的胸部X线或CT检查像，即可做出诊断，不一定非要做完全部检查才得出结论。

相反，某些疑难病例即使按照流程图所示做完了全部检查之后仍旧无法确诊。

同时，在某些情况下咯血属于急危症，要求临床医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，以求尽快确定病因，实施有效治疗，而不是进行大撒网式的全覆盖检查。

此外，近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法，包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。

因此，有必要制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识。

一、定义

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

二、咯血量的判断

对咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：

1.单次咯血量；

2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；

3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；

4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；

5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；

6.老年体弱咳嗽反射减弱；

7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；

8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

三、咯血和呕血的鉴别

对于咯血患者应当注意鼻部和口咽部疾病引起的出血，还应当除外呕血。

关于咯血和呕血的鉴别大多数情况下并不困难。

两者的区别见表1。

三、咯血的病因和部位

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

四、咯血的发病机制

1.支气管疾病

2.肺源性疾病

3.心肺血管疾病

4.血液系统疾病

5.血管炎疾病

6.各种有创性检查和治疗

7.抗凝血药物及毒物

五、病史的询问

对于咯血患者病史询问时应从以下几个方面考虑：

1.首先明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。

2.询问咯血量、次数和时间：

3.咯血的颜色及性状：

4.起病急缓：

5.伴随症状

6.年龄、性别、吸烟史

7.基础疾病及个人生活史

8.诱因

六、体格检查

1.口咽和鼻咽部检

2.胸部检查

3.浅表淋巴结检查

4.全身其他部位

七、辅助检查

1.实验室检查

2.胸部X线检查

3.胸部CT检查

4.支气管镜检查

5.超声心动图检查和右心导管检查

6.支气管动脉造影

八、临床诊断思维及路径

确定咯血的病因和过程涉及许多复杂的因素，在这个过程中始终要贯彻“系统、有序、快捷、准确”这八字方针。

1.首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（呕血）。

2.确定咯血量及生命体征。

3.之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。

4.肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况，包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、

肺动脉高压、肺梗死。

5.肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。

6.注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起的咯血。

7.鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：

（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：

支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：

痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。

现将咯血诊断的临床路径概括见图1。

九、治疗

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

2.药物治疗

（1）垂体后叶素：

含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。

（2）酚妥拉明：

为α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。

（3）6-氨基己酸：

（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：

促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。

（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：

（6）巴曲酶（商品名立止血）：

（7）其他药物：

包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。

3.输血

4.抗感染治疗

5.非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗：

（2）经支气管镜治疗：

（3）手术治疗：

6.并发症的防治：

咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等，应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等，限于篇幅恕不一一赘述。

7.致命性咯血的识别与急救

（1）识别窒息的危险因素：

（2）危重咯血的表现：

（3）识别窒息症状：

（4）紧急处理：