肾内科急症.ppt

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高血钾低血糖危象急性左心衰尿毒症患者心血管事件肾穿后大出血,定义：

血清钾5.5mmol/L病因1、钾潴留2、细胞内钾释放过多,高血钾,钾潴留,钾摄入过多，如口服或静脉输入氯化钾，输注大量库存血肾排钾减少，见于急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭晚期，盐皮质激素不足，保钾利尿剂的大量使用.,细胞内钾释放过多：

酸中毒休克缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织损伤和破坏，常见于血管内溶血，大面积烧伤，挤压伤等,临床表现：

主要表现为对心脏和神经肌肉系统的毒性作用，对心脏的抑制作用是导致死亡的主要原因。

神经肌肉系统的症状是乏力，手足感觉异常，可有肌肉酸痛，反应迟钝，下肢腱反射消失，严重时可出现松驰性软瘫，并因促使乙酰胆碱释放增加而引起消化道症状如恶心、呕吐和酸痛等。

诊断：

1、临床表现：

患者有手足及口周麻木，感觉异常，四肢乏力，肌肉酸痛，动作迟钝，神志模糊，心跳缓慢或心律不齐2、ECG示T波高尖，QT及P-R间期延长，P波消失，QRS波增宽，房室传导阻滞3、化验检查：

血清钾5.5mmol/L,治疗,1、一旦证实高血钾，应立即停止一切钾的摄入，消除高血钾的原因。

2、降血钾的治疗,降钾治疗：

使K转入细胞内：

2050%葡萄糖液500ml+24IU普通胰岛素静滴先静脉注射5%碳酸氢钠液60100ml后再继续滴注100200ml；10%葡萄糖酸钙注射液2030ml，在1020分钟内静脉推注.,降钾治疗：

加速钾的排出应用排钾利尿剂：

静脉应用速尿肾功能衰竭及血清钾6.5mmol/L时，应采用血液透析疗法,常见利尿药：

排钠排钾利尿药：

呋塞米（呋喃苯胺酸）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、噻嗪类不良反应：

低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症保钾排钠利尿药：

螺内醋（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利不良反应：

高钾血症,低血糖休克,当患者自诉头晕，眼花，四肢冰凉，冒冷汗，脉搏加快等立即报告医生测微机血糖、血压、脉搏并记录按医嘱立刻口服葡萄糖水或及时准确静脉注射50%GS观察神志、生命体征、血糖变化，客观、及时、准确完整书写护理文件，向病人及家属做好饮食宣教和低血糖反应发生的宣教等,急性左心衰：

指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

急性左心衰病因,基本病因1、原发性心肌损伤：

2、心脏负荷过重：

高血压心脏病血压急剧增高原有心脏基础上出现快速心律失常输液过多过快,急性左心衰诱因,1、感染：

呼吸道感染是最常见、最重要诱因2、心律失常：

心房颤动3、生理或心理压力过大：

劳累、激动、紧张4、妊娠和分娩5、血容量增加6、肾功能减退,急性左心衰临床表现,原心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。

继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

急性左心衰临床表现,急性肺水肿：

起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。

突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。

急性左心衰临床表现,心源性休克主要表现为：

（1）持续低血压

（2）组织低灌注状态，可有：

皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速；尿量显著减少；意识障碍（3）血流动力学障碍（4）低氧血症和代谢性酸中毒。

急性左心衰处理,做好救治的准备工作：

准备抢救车，至少开放2根静脉通道，并保持通畅。

心电监护及血氧饱和度监测、吸氧、导尿管，配合医生积极抢救。

床边血液透析,急性左心衰处理,1.体位：

半卧位或端坐位，双腿下垂。

2.四肢轮扎：

四肢轮流绑扎，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢3.高流量吸氧：

可采用酒精（2030%）吸氧4.镇静：

常用吗啡、安定扩管：

常用硝普钠利尿：

常用速尿平喘：

常用氨茶碱,急性左心衰护理：

饮食：

进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。

可少量多餐，注意补充维生素跟电解质。

出入量管理：

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量，钠盐的摄入和静脉输液速度，记录出入量及饮水量，减少水钠潴留。

低血糖危象：

成人血糖降低至2.5mmol/l时可认为血糖过低，但是否出现症状，个体差异较大。

引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征时，就称为低血糖危象。

病因：

根据低血糖发作的特点可分为：

空腹低血糖餐后低血糖药物引起的低血糖,先兆症状观察：

1）交感神经过度兴奋症状：

表现为心悸（心率加快），软弱、饥饿，面色苍白，焦虑，紧张，出冷汗，手足颤抖等。

2）中抠神经系统症状：

表现为头痛、头晕、迟钝、视物模糊、焦虑、心神不安，以致精神错乱，神志不清，全身或局限性癫痫。

急救处理：

1）立即取血测血糖2）如病人尚清醒，有吞咽动作时，马上喂糖水3）如病人已昏迷，立即建立静脉通道，静脉注射50%葡萄糖4060ml，然后用5%10%葡萄糖静脉滴注，直到病人清醒，处理后即使意识完全恢复，仍需继续观察至病情完全稳定为止,1）头高脚低位，头部抬高1530，并偏向一侧防止舌后坠和误吸。

2）保持呼吸道通畅，密切观察病人的生命体征及神志变化，并做好记录，持续多功能心电监护。

3）给氧，持续氧气吸入，氧流量为24升/分钟。

护理措施：

4）注意保暖，意识恢复后注意观察是否有出汗嗜睡意识模糊等再度低血糖症状，以便及时处理5）抽搐者除补糖外，可酌情应用适量镇静剂，并注意保护病人，防止外伤6）饮食应少食多餐，低糖高蛋白高纤维素饮食，可减少对胰岛素分泌的刺激,护理措施：

降压药物选择与应用：

硝普钠：

直接扩张动静脉，降低前后负荷。

即可起效，停药作用迅速消失。

不良反应轻微。

硝酸甘油：

扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。

主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。

压宁定（乌拉地尔）:

在外周可阻断突触后1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周血管阻力和心脏负荷；在中枢，可降低延脑心血管调节中枢的交感反馈而起到降低血压。

硝酸异山梨酯（异舒吉）：

作用与硝酸甘油相似，主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。

硝普钠的应用：

【适应证】用于高血压急症和手术间控制血压。

也用于急性心力衰竭。

【不良反应】恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。

大剂量连续使用时，有肝肾功能损害的病人，可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒，表现为乏力、厌食、恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、神志不清、癫痫发作、昏迷等。

本品可导致甲状腺功能减退、高铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒。

硝普钠的应用：

【用法用量】用5葡萄糖液稀释，避光。

给药方法一般采用输液泵调速，开始时以0.61.5mg/h,根据血压监测调节药量，凡已接受其他降压药者，剂量宜小，并监测血硫氰酸浓度。

治疗期间若出现血管过度紧张征象，如：

出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，应停用,【用法用量】临床上可将硝普钠50100mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中，因为该药遇光分解，静滴前需要将稀释液和输液管道用不透光材料包裹，静滴时要使用输液泵控制滴速。

硝普钠有效剂量为0.15ug/kg.min，但也可能需要更大的剂量（最多10ug/kg.min）,静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注宜避光，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后再酌情增加。

用药不宜超过72小时小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用心衰病人停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”用药一般一周，期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度,硝普钠注意事项：

硝普钠最主要的并发症是低血压。

有的患者可能还会出现头痛、恶心、呕吐和腹部痉挛性疼痛。

硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也可以在肝内代谢为硫氰化物或与维生素B6合成化合物，硫氰化物可被肾脏代谢。

硝普钠并发症,如果肝肾功能不全，或需要量大于3ug/kg.min并且用药超过72小时，要注意氰化物或硫氰化物的积累，此时要注意氰化物或硫氰化物的中毒迹象。

氰化物中毒可以导致进行性加重的代谢性酸中毒。

硫氰化物血清浓度大于12mg/dL时，可以诊断为硫氰化物中毒，其临床表现为神志不清、反射亢进和惊厥。

一旦出现中毒，要立即停止硝普钠的静滴。

如果氰化物血中浓度很高，或出现中毒的症状和体症，应静滴亚硝酸钠和硫代硫酸钠治疗。

硝普钠中毒,肾穿术后大出血,如肾穿术后发现病人出冷汗、烦躁、头晕、肾穿部位疼痛及排肉眼血尿时，应考虑肾穿术后出血，立即报告医生并配合抢救及做好病人。

出血量多时，患者可出现低血压、脉细速等低血容量性休克症状,1.至少建立两条静脉通道，遵医嘱快速补液、输血、升压治疗，必要时行中心静脉置管补充血容量2.心电血压监护，严密观察病情变化，应每15min监测一次，观察病人的神志，精神状态，皮肤和粘膜的色泽、温度，尿量及尿液颜色等的变化及肾穿部位有无皮下血肿3.必要时配合医生送介入室行栓塞治疗,肾穿术后大出血,肾穿术后大出血,4.正确采集各类血标本如血生化、常规、凝血指标等，动态观察了解病人体内电解质、贫血、凝血功能等状况，以便指导治疗。

5.给予停留尿管接床边尿袋：

便于观察病人尿量及尿液性质情况，因血尿中常混有血块，插尿管时最好采用型号大的三腔尿管，并持续予生理盐水冲洗膀胱，保持尿管引流通畅。

若尿管引流不畅，应考虑血块堵塞，予膀胱冲洗器冲洗抽吸。

准确记录24h出入量，每天更换引流尿袋及做好病人外阴部的清洁。

肾穿术后大出血,6.避免增加腹压而加重出血：

保持大便通畅，病人排便时，嘱勿过度用力，必要时予盐水低压清洁灌肠或遵医嘱予开塞露、果导等通便的药物，指导病人多进食含纤维丰富易消化的食物如青菜、水果等，防止腹胀和呕吐，应鼓励病人多饮水，以达到冲洗尿道，避免出血形成血块而阻塞尿管，一般不少于1000ml。

出现咳嗽时，应积极给予止咳处理。

肾穿术后大出血,7.需绝对卧床休息二周：

应向病人及家属说明卧床休息的重要性，使其主动配合,病人最好采取平卧位，不宜过多搬动病人，同使做好病人相应的护理如吸氧、保温、皮肤和口腔护理等。

二周后病情稳定，尿液呈淡黄色，方可逐渐起床活动。

肾穿大出血护理应急措施,当肾穿术后病人出现大量尿血或BP下降、P加快等休克症状时,立即告知医生，按医嘱予心电、血压监护,停留22-24号三腔尿管，持续NS膀胱冲洗，预防血块堵塞尿管，观察尿色变化，并记录尿量尿色情况,检测血RT、凝血一套、配血、输血，快速补充血容量，及时、正确使用止血药，5-30分钟观察一次BP、P和神志、肾穿伤口肿痛情况，绝对卧床休息，安慰病人和家属,及时、客观、准确、完整书写护理文件,应用血透管的原则,在普通病房内非抢救病人原则上不使用血透管如果病房内本院医生要求在血透管内测中心静脉压时可使用抢救时使用,如何使用血透管,双腔血透管抢救时一般采用静脉管即蓝色端，必须先用注射器通过肝素帽抽出管内2ml液体丢弃可用于采血和建立静脉通道，执行抢救用药，但应注意补液速度,双腔血透管如何封管,封管液配制：

以1：

1配即1ml生理盐水+1ml肝素钠封管方法：

用5ml注射器抽1.3ml生理盐水+1.3ml肝素钠，动脉管静推1.2ml静脉管静推1.3ml病房内只用了静脉管只封静脉管另一管则不用封管,一般锁穿补液管及三腔血透管中补液管的封管都是以10ml注射器抽1ml生理盐水含50u浓度液体以5-6ml液体量封管。

谢谢！