全科中的医学伦理学.ppt

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全科医疗中的伦理学问题,一、医学伦理学,一门研究将普遍的道德规范和原则应用于医学的应用规范伦理学，研究在伦理学上应该做什么和如何做什么。

医学伦理学是医疗从业者始终学习和不断掌握的核心问题。

使医疗专业对患者的服务更具有人情味使医疗行为符合逻辑、达到哲学论证、逼近真理。

二、当代医学中伦理学问题日益受到关注的主要原因,医学成为社会性事业医学进步增加了新的伦理、法律问题（换头术、克隆人）医疗费用增加人们对自己健康日益关注人们的权利意识日益增强医生的作用和责任的变化,医疗纠纷,当前医疗纠纷案件特点,因医疗作风提起诉讼者多对作风反映强烈/对医疗本身意见不多因损害“知情权”引起者多不告知/医学术语告而不知/不全告知因侵犯“隐私权”起诉多,健康意识权利意识,要求医生更多更严！

全科医学与伦理学,家庭医学对病人的照顾是一个长期的照顾过程，使得在医疗过程中不只重视医疗质量，更强调医患关系的可续性。

全科医学与伦理学,探讨家庭/全科医学与伦理学，应首先回到根本的医患关系的思考上。

医患关系在上述背景的刺激下究竟有了什么变化？

其可用医患关系的模型加以说明,传统的家长主义被病人自主渐渐代替,三、医患关系,医患关系：

医疗照护人员、病人、家属以及整个社会之间与道德价值判断相关的所有议题。

医患关系,西格里斯（著名的医史学家）：

把医患关系看成是整个医学最本质的东西。

“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复，它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。

每一个医患行动始终涉及两类当事人：

医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的联系”,医患关系的本质,医学最根本的存在理由（目的）是：

一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：

两个“我”之间的关系医患双方都是主体,医患关系的特点：

在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位医患关系是一种比较亲密或亲近的关系患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信任,病人的希望与企求,希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来希望医生是称职的，具备精湛的医学知识与技术要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情不愿被医生所放弃给予保密,现代医学中医患关系的“信任危机”,医患关系的“物化”医患关系的“分解”,-这种“物化”和“分解”趋势极大地妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾，在这样的医疗系统中，传统医学中良好/密切/信任的医患关系极易被忽视,医患关系的模型,企业模型家长主义模型契约模型“信托”模型,医患关系的企业模型,医患关系：

供方对需方（顾客）的关系。

医院服务是“生产线”，根据其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判-可在有限情况下使用，不反映医患关系的独特性质，特别是全科医学中医患关系的特性,家长主义模型,医患关系:

家长（父母）对子女的关系。

为了子女的利益可不考虑子女的决定/代子女作决定医学中的家长主义:

医生决定患者的医疗问题,对医学家长主义的批评,破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观的考虑忽视了“境遇”在伦理决策中的作用把患者所有的价值特别是生活价值取向全都包含在医疗价值之内结果可能是：

可以治愈患者，但患者最珍视的价值、生活计划/生活种类以及与别人的关系都遭到了破坏,契约模型,用契约形式把交易双方的要求明确起来契约模型认为：

医患是平等的合伙人。

患者是自主的，能够对自己的想法和行动作出独立判断，并将其付诸实施,这种模型的出发点是：

抵消家长主义医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风为克服它，要把病人看作一个自主的实体，即，以契约模型来缩小拥有力量的医务人员与脆弱的病人之间的差距,缺陷1：

忽视了一个事实需要帮助的、处于担忧焦虑的病人实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位；一个病人实际上不可能完全通过协商谈判与医生达成一个契约缺陷2：

忽视了“信任”的作用缩小了医患双方的伦理学要求，只陷于用法律来规定双方义务,“信托”模型,医患关系的特点：

在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位医患关系是一种比较亲密或亲近的关系患者的就医行为不言而喻地隐含着对医生的信任,根据医患关系的特点，我们可以将医患关系视为一种“信托关系”信任和托付,信托关系的两个基本性质,医患关系的“行仁性”医患关系的“契约性”病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决策能力有差异病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的，这种关系也可随双方的愿意而中断契约关系要求双方互相尊重，并且给予病人较多的决定权,只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中的家长主义医患关系只是类似一种契约关系它与一般的契约关系有所不同,医患关系一般不是从明确地协商订立某种契约开始医患关系并不集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容医患关系不仅仅像契约中简单的“二体”关系，而是镶嵌在社会系统内,契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念最重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系,信托模型医患关系的特点,医患关系是长期的、稳定的、亲友式的医生对患者全面负责这种模式可使医学的核心价值/目的得以更充分地实现这种模式更有益于经济,四、伦理决策的理论框架,后果论选择“对的”和“正确的”：

在所有可能的行动中，能产生最大“好/善”和最小“伤害”后果的行动义务论行动必须依照一定的道德规则/规范，必须与一定的道德义务相一致权利论产生于一个共识：

个人拥有必须得到尊重的权利,四、伦理决策的理论框架,后果论、义务论、权利论它们在法律和道德上有时并不是一致的，并不是适合所有案例如：

在街头有一个昏迷的老人，身上脏兮兮的，衣衫破烂.义务论？

后果论？

决策时，无论应用哪一个框架，都可能遇到难题似乎后果论的方法是最“科学的”，但它对个人权利和义务的概念而言,有时是最有损害的?

四、伦理决策的理论框架,五、医学伦理学的基本原则,有利原则（Beneficence）尊重原则（Respect）知情同意原则（InformedConsent）公正原则（Justice）保密原则（Confidentiality）上述原则为某一行动应该做/不应该做提供理由,1、有利原则Beneficence,“确有助益”治愈/缓解病人疾病，解除/减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；便利病人,“不伤害”不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发生有意/无意造成的伤害，如因疏忽大意造成的伤害,-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应-可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应需权衡：

如何趋利避害？

医疗行为的“双重效应”,2、尊重原则Respect,-尊重病人在道德/法律上拥有的权利-尊重患者医疗中的自主权,3、知情同意原则InformedConsent,概念来源于二战后的纽伦堡审判逐渐应用于医患关系和医学临床领域知情同意的四要素信息的告知-信息的理解同意的能力-自由表示的同意,何谓知情同意？

-讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗,4、公正原则Justice,“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予某人应得的或应有的东西形式上的公正原则实质上的公正原则,5、保密原则Confidentiality,对患者的一切信息必须保密，在没得到患者允许的情况下，不得泄露任何情况例外：

-法律要求-坚持保密对他人的伤害医生对患者本人所负的责任,医务人员医德规范及实施办法：

医务人员必须“尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁”。

“为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密”。

六、患者的基本权利,基本医疗护理权自主权知情同意权保密隐私权,患者权利与伦理学原则,基本医疗护理权自主权知情同意权保密隐私权,有利原则尊重原则知情同意原则公正原则保密原则,“权利”的概念,“权利”：

法律认可的/伦理学上可辩护的要求/利益，是一个人合乎法律/伦理的要求法律权利：

法律条文中所规定的权利，受法律保障、可以诉诸法律来维护的权利伦理权利：

道德上或伦理学上可得到辩护的权利，公民应该拥有的权利,基本的医疗护理权,病情所需的尊重人的公正的负担得起的,案例,2000年7月新疆一个3岁烫伤患儿因医院推诿、抢救不力死亡。

家长状告5家医院，要求赔偿20万元。

律师认为医院不作为、不积极导致患儿死亡。

法院判决：

4家医院共同承担20820元赔偿费；免除原告1.4万元诉讼费。

问题：

面对患儿，医院的责任是？

关于危重患者有得到及时抢救的权利,“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。

-国务院1994年9月1日医疗机构管理条例,自主权（自我决定权）,自主权-一个人就有关自己的问题作出决定的权利丧失/不具备行为能力的患者-家属或监护人代理同意自主权不是绝对的-对自己或他人有害的决定：

家长主义干涉,在尊重病人自主权同时，医生必须避免逃避自己的职业/道德责任，必须培育医患间的合作关系，以实现共同目标维护病人的健康,如何对待不遵医的病人？

大多不遵医行为源于医患交流的失败、以前处理问题的负性经验、心理因素及病态心理而不信任医生极少数由于医患间价值观不同所致,表：

不遵医的评估,原因临床策略交流问题应该再次向病人解释其对治疗的需要不信任确认不信任的问题让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望,处理不遵医策略：

因价值观不同而引起的不遵医决定：

寻找替代方案经济状况原因：

医生认为最好的药物在病人看来可能花费太高探讨改用较便宜而效果满意的药物药物副作用原因：

不同病人会有不同价值观/忍耐力，可能会发现某些副作用不能接受。

不应假定某种医生可以接受的副作用病人也可以接受,关于患者有决定治疗的自主权,医疗机构管理条例：

“医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者本人的同意，并应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权人员的批准后实施”。

知情同意权,-正式承认了在医患关系的主要形式从“医生决定”的家长主义变为“医生建议，患者决定”,人身上进行的一切试验，要由一个负责监督的委员会的批准医学杂志已经不接受那些无充分证据表明受试者知情后同意的人体试验论文在盲法情况下也应让受试者知道研究的目的、方法、可能的风险、使用盲法的理由等等，而且研究的设计要将可能的风险降至最低,我国卫生部近年批准成立涉及人体生物医学研究伦理审查委员会，同时批准了伦理审查办法、伦理委员会章程、伦理审查申请书,规定：

凡涉及人体的生物医学研究，必须事先得到被研究对象的书面知情同意。

对于一些无法自己作出决定的人，必须得到法定监护人或代理人的同意,知情同意的原则也应用于医患关系和临床领域,1957年美国法院的案例判决：

医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择的办法和利弊，包括不利的后果，告诉给患者，从患者那里获得对医生选择的治疗方案的同意,知情同意的“医学防御”功能,现代医疗实践中“知情同意”的两个来源：

-病人权利运动-医师协会的“医学防御”（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）,医学防御需要保留完整的资料（应包括一切与病人有关的重要资料）医学防御中的知情同意涉及：

？

-书面记录/操作程序-诊断检查-药物治疗-手术操作之后可能出现的危险性,患者有无了解自己病历内容的权利？

-在法律上病历本身是医院或医生的财产，但病历中的信息是患者本人的财产。

按患者的要求，医生应把病历中的内容告诉患者或允许患者复印病历的内容,征求知情同意的最好方式：

1）约定时间2）进行有效的私人交谈不能仅采取草率签署“合法的”同意书的办法（患者：

家属？

本人？

）3）态度：

热情、关怀、坦率，体现出医生的信心、诚恳和对患者的体贴尊重（可能取得患者信任）,案例一5岁患儿因“哮喘”急诊就医。

家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。

医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。

但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。

情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。

问题：

医生的做法对吗？

你会如何做？

如果患儿在手术中死亡，有什么后果？

“不同意书”？

*在所有干预中都应得到知情同意：

必须提供的信息：

多少？

何种？

有争议医师掌握信息中仅有一部分相关内容可以让病人知道需要对信息进行选择“专业服务标准”：

提供在类似情况下一般医生愿意常规提供的信息“理智人的标准”：

提供一个理智的病人对是否需要承受有风险的疗法做决定时所需要的全部信息,表：

理智人标准下的知情同意因素,病人情况的性质（如：

高血压）建议疗法的描述（如：

特定的药物）建议疗法的益处（如：

高血压的控制，并导致疾病危险的降低）建议疗法的风险（如：

该药物的副作用）替代方法（如：

其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）建议疗法的花费,案例：

早产儿吸氧问题,1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，体重仅有1700克，医院对新生儿进行了一级护理，并对他持续或间断地低流量输氧。

经过23天的护理，母子平安地离开了医院。

其母在读书中发现“早产儿吸氧不能超过3天，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱视，重者失明。

患儿当时吸了11天氧，但吸氧方式记录不详。

医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新生血管表明视网膜已发生了病变。

（患儿双目失明属一级伤残）,洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日做出鉴定：

属二级医疗技术事故。

河南省医疗事故技术鉴定委员会于2000年8月31日做出重新鉴定，结论为：

该医疗纠纷构不成医疗事故。

2000年9月15日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：

患儿系早产儿，存在吸氧指征，但应间歇供氧。

其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。

医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。

据此认为医院的行为存在明显不当。

最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失54万余元。

（教训：

1）产科的儿科知识？

2）吸氧应详细记录）,患者有了解医疗费用的权利,医疗机构管理条例：

“医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据”。

保密权和隐私权,保密权：

控制一个人有关自己的信息的权利侵权：

医务人员有意无意地（或迫于外部压力）泄露患者的秘密,隐私：

不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）隐私权：

人们对自己身体和精神享有独处的权利隐私可直接影响人的社会地位和尊严，一旦泄露隐私，可能为患者带来巨大的精神/生活压力，甚至更严重后果,唯一能够否定这个权利的是，如果继续保护患者的隐私权或为患者保密，给患者自己、他人或社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给患者带来的损失,案例一位性病患者确诊后，医生将其患病事实通报其所在单位，结果患者被单位开除。

患者的妻子也离开了他，邻居歧视他，患者最终自杀而亡。

问题：

医生的做法在伦理学上有问题吗？

案例一精神病人在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。

医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，而准备安排他住进精神病院。

但在住进医院前，他已杀掉了他的女友。

医生的做法对吗？

案例一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。

医生该怎么办？

中华人民共和国传染病防治法实施办法：

“在疫情报告中“医务人员未经县级以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、麻风病、爱滋病病人和爱滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。

”,患者对自己的疾病状况享有隐私权和保密权,爱滋病监测管理的若干规定：

“任何单位和个人不得歧视爱滋患者、病毒感染者及其家属。

不得将患者和感染者的姓名、住址等有关情况公布或传播”。

案例分析,案例一重感冒患儿就医时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。

其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。

问题：

医生出于什么考虑？

家长出于什么考虑？

想法不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？

医生应该怎么办？

案例山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患者。

一日，主任查房指示上午行气管切开术。

根据“知情同意”的原则，五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。

家长对手术的危险非常惧怕，故拒绝手术。

中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。

案例一位HIV阳性患者要求医生不要告诉其妻子，医生劝其告诉妻子，但患者坚决不同意；而医生坚持告诉了患者的妻子。

问题：

医生做得对吗？

案例患者S，女，40岁。

因患溃疡性结肠炎入院治疗。

医生希望她参加治疗该病一种新药的临床疗效实验，并告诉她参加是自愿的。

她原来不想参加，但抱着试一试的想法参加了。

用药一星期后，她感觉效果不好，便中途退出实验。

主管医生对她很不满意。

她很苦恼，担心医生今后不会认真给她治疗。

案例1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上了异眼。

第二天以及几天后使唐山烧碱烫伤的病人和北京老大娘恢复了视力。

在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损报案索赔50万元，并控以刑法302条“盗窃、侮辱尸体罪”。

案例某医院住有两位患者需要进行肝移植：

一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。

现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。

肝脏应该移植给谁？

高技术、稀有资源分配,家庭医学中医学伦理学议题,告知病情：

当病人被确诊为重大致命性问题时如：

晚期癌症传统上：

根据家属的意见家属要求隐瞒（违背了病人自主权）,家庭医学中医学伦理学议题,告知病情违背了病人自主权：

原因：

1、医生是病人的委托人，除非病人拒绝，医生有义务告知病情2、在病人未同意的条件下，把病情告知家属，侵犯了病人隐私权3、在未告知病情的情况下，判断病人的价值观及好恶的选择，是没有证据的，有时家属隐瞒病情，是处于个人利益的考虑4、医师以不确实病情告知病人，恐有欺骗、失职嫌，可能触犯法律,家庭医学中医学伦理学议题,告知病情违背了病人自主权：

如果医师不考虑家属的意见，告知病人病情，会怎样？

家庭医学中医学伦理学议题,隐私保密权病历资料常被公开讨论私人保险公司，要求提供病人的健康资料法庭或检查单位要求提供病人健康资料病人患有传染性疾病（肺结核、艾滋病、肝炎等）青少年向家庭医师要避孕药、坠胎、吸毒、药物滥用等,家庭医学中医学伦理学议题,“守门人”/健康代理人：

-选择/决策机会多，权力大？

-如何适当运用权力？

-与服务对象的关系？

-可能遇到什么伦理学难题？

-市场经济条件下医患矛盾，适应民众期望/需求？

家庭医学中医学伦理学议题,遵医嘱性因为医师责怪或态度严厉，造成医患关系紧张,病人满意度调查,本调查在全科医疗评价中至关重要本调查应体现新模式本调查应具有较好灵敏度/特异度内容可包括：

对服务技术满意度、对服务态度满意度、对参与决策满意度、对服务时间满意度、对服务价格满意度等：

一般不是从明确地协商订立某种契约开始并不集中于经济方面，有更深刻的伦理内容不像契约中简单的“二体”关系，而是镶嵌在社会系统内不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应努力长期培养的关系,医患关系法律契约：

调整医患关系的方法,相互需求的原始动力敬业的伦理道德教育理性的法制手段规范知情同意书,有关医疗方面的法律、法规、规章,医疗事故处理办法：

在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的，患者有权向医院提出解决的要求，有权申请事故鉴定，有权请求卫生行政部门处理，有权请求医疗事故发生单位给予经济补偿，也有权向人民法院起诉。