病人营养.ppt

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第三节病人营养,公共卫生学院营养与食品卫生系,.众多的临床经验告诉我们：

大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。

住院病人营养状况,由于吸收不良、食欲减退、进食不足，胃肠道疾病的病人常不能获得充足的营养一些严重的疾病状态：

如脓毒症创伤、癌症等导致体重下降和消耗,营养不良,住院病人并发症发生率和病死率,危重患者的营养支持-举足轻重,提高免疫力减少并发症促进疾病恢复维护重要器官功能降低死亡率,在保证病人基本营养需要的前提下，根据疾病的发生部位、疾病所处的阶段和进展情况、治疗方案等对其膳食进行科学合理安排，为其选择科学的营养支持方式，以达到辅助治疗目的。

住院病人常见的营养问题是营养不良，其发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。

病人营养评价是识别营养不良的重要手段，也是实施营养治疗和营养支持的前提。

医疗机构营养科建设与管理指南2009.3危重病人营养支持指导意见2006.5肠外肠内营养临床操作规范（2006版）2005版中国糖尿病防治指南中国新生儿营养支持临床应用指南中国成人血脂异常防治指南2007我国消化不良的诊治流程和指南,营养相关指南,营养科功能和任务,临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。

其主要功能和任务是：

1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。

2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾病状态和/或营养不良的评价、诊断）；,3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱；4.实施营养治疗全过程：

包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。

5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。

人员配备,1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。

按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。

2.营养科主任是本单位营养学科带头人。

科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。

3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。

4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。

5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。

营养医师人数与床位比例为1:

100。

6.营养技师不少于2人。

7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。

8.营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。

营养厨师人数与床位比例为1:

25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。

9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:

35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训。

一.病人的营养评价,识别营养不良的手段实施营养治疗和营养支持的前提,膳食营养调查体格检查、临床、生化检验,

（一）膳食调查内容及方法,1.调查内容：

被调查对象在调查期间（或日常生活中）每人每天所吃各类食物的品种、数量，并由此计算出各种营养素及热能的摄入量；了解烹调方法、饮食制度和餐次分配是否合理；了解过去的饮食情况、饮食习惯等；了解饮食卫生情况。

2.膳食调查方法,回顾法称重法记账法食物频率法化学分析法,通过询问和称量得到被调查者消费食物的名称和食物消费量等信息,评价膳食结构是否合理,结合食物成分表计算营养素摄入量，并对摄入水平进行评价,膳食调查结果的整理及评价,1.平均每人每日摄取的各种主副食品的名称及数量；2.计算所摄入每种食物的热能和各种营养素的含量；3.计算平均每人每日各种营养素及热能实际摄入量并与DRIs；4.计算所摄入三大营养素热能的百分比并与参考比例比较；,5.计算三餐热能百分比与参考比例比较；6.计算蛋白质来源（粮食类、豆类、动物类食品）百分比并与参考比例比较7.计算脂肪来源（动物性脂肪、植物性脂肪）百分比；8.有针对性的计算其它某种营养素来源的百分比。

实体（kg）标体（kg）超重度（%）=100%身高标准体重（kg）判断标准：

超重度10%范围为正常水平；10%为体重不足，1020%为超重；2030%为轻度肥胖；3050%为中度肥胖；50%为重度肥胖。

（二）身体测量的评价指标,2.BMI体重（kg）/身高（m）2WHO:

亚洲中国18.5消瘦18.5消瘦18.5消瘦18.524.9正常18.522.9正常18.523.9正常25.030.0超重23.025.0超重24.027.9超重30.0肥胖25.0肥胖28.0肥胖,3.体重丢失率（%）=（平时体重-实测体重）/平时体重,4.皮褶厚度（三头肌）成人男性12.5mm，女性16.5mm，90正常。

5.上臂肌围上臂肌围（cm）上臂围（m）3.14三头肌皮褶厚度（cm）正常值男性25.3cm，女性23.2cm。

6.腹部脂肪腰围成人男性不超过85cm，女性不超过80cm。

蛋白质营养状况评价血浆蛋白质血清氨基酸比值尿中蛋白质代谢产物氮平衡无机盐与微量元素维生素其它指标免疫功能测定,（三）实验室检查,血清蛋白评价标准血清蛋白半衰期正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白（g/L）20天35552834212721前白蛋白（mg/L）1.9天25050015025010015050运铁蛋白（g/L）8天2.04.01.5211.51视黄醇结合蛋白（mg/L）10小时4070,氮平衡：

测定摄入氮与排出氮之比来判断蛋白质营养状况。

氮平衡摄入氮（尿氮粪氮皮肤丢失氮）或氮平衡g/d摄入氮（g/d）（尿氮g/d3.5g）正氮平衡B0负氮平衡B0零氮平衡B=0,免疫功能：

淋巴细胞计数总淋巴细胞数白细胞总数淋巴细胞迟发性皮肤超敏试验：

营养状况临床表现诊断依据蛋白质与热能营养不良体重低于正常15%以上参考食物摄入情况综合考虑身高略低腹部皮脂厚度减少维生素A缺乏暗适应时间延长（50秒）有或两项以上者夜盲结膜干燥、结膜邹褶角膜干燥、角膜软化、角膜穿孔毕脱氏斑皮肤干燥、鳞屑、毛囊角化维生素B1缺乏食欲减退、倦怠无力有阳性（排除其它疾病）多发性神经炎或或一项阳性腓肠肌压痛心悸、气短心脏扩大浮肿,（四）临床表现,营养状况临床表现诊断依据维生素B2缺乏视力模糊、畏光有两个以上者睑缘炎或有或一项者角膜周围充血口角炎舌炎唇炎阴囊、会阴皮炎脂溢性皮炎或血管形成烟酸（尼克酸、维生素PP）缺乏暴露部位对称性皮炎有或项者舌炎腹泻（猩红色舌炎）精神神经异常维生素C缺乏齿龈炎有或项者皮下出血毛囊角化（VitC治疗无效）四肢长骨端肿胀,营养状况临床表现诊断依据维生素D与钙缺乏兴奋不安、好哭、多汗有一项以上者肌肉松软、蛙状腹前囟大、方颅肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸“手镯征”、X型或O型腿脊柱弯曲牙齿发育障碍铁缺乏疲乏无力、头晕眼花有及其他一项以上者心慌气短面色苍白、口唇和眼结膜苍白匙状指异食癖锌缺乏生长发育迟缓、性成熟迟缓有两项以上者食欲减退味觉异常、异食癖伤口不易愈合,SGA的主要内容及评定标准指标A级B级C级1近期（2周）体重改变无/升高减少5%减少5%2饮食改变无减少不进食/低热量流食3胃肠道症状（持续2周）无/食欲不轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐4活动能力改变无/减退能下床走动卧床5应激反应无/低度中度高度6肌肉消耗无轻度重度7三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8踝部水肿无轻度重度在上述8项中，至少有5项属于C或B级者，可分别被定为重度或中度营养不良,（五）主观全面评定,（六）营养病历,（七）住院患者营养风险筛查方法,二.病人营养支持方式,医院膳食营养支持,基本饮食治疗饮食试验饮食,

（一）医院饮食,饮食医嘱通知营养室准备膳食,适合于一般患者营养素的种类和摄入量未做限定性调整，但食物的质地各有所不同。

基本饮食可分普通饮食软质饮食半流质饮食流质饮食,1.基本饮食,2.治疗饮食,在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素，以达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。

如：

糖尿病饮食饮食治疗在血糖控制方面起关键作用,高热量饮食适用：

热能消耗较高的患者（甲亢、结核病、肝炎、晚期癌症、严重烧伤）要求：

12.55MJ/d（3000kcal/d）1KJ=0.239kcal,高蛋白饮食适用：

大手术前后、贫血、大面积烧伤、营养不良、消瘦、肾病综合症、肝炎、癌症及肺结核要求：

鸡蛋、瘦肉、鱼虾、乳类、豆类制品、动物内脏蛋白质1.52g/kg/日，总量120g总热量10.4612.55MJ/d（25003000kcal/d）,低蛋白饮食适用：

肾功能衰竭、急性肾炎、尿毒症、肝昏迷前期、肝功能严重损害等肝肾疾病病人要求：

蛋白质40g/d肾功能不全者摄入动物性蛋白；肝性昏迷摄入植物性蛋白,低脂肪饮食适用：

肝胆胰疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖、腹泻者要求：

50g/d，肝胆胰患者40g，限制动物脂肪摄入,低胆固醇饮食适用：

高胆固醇血症、动脉硬化、高血压、冠心病要求：

300mg/d,低盐饮食适用：

心脏病、肾脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压水肿较轻要求：

2g/d，禁腌制食品,无盐低钠饮食适用：

同低盐，但水肿较重者要求：

禁用食盐、酱油、腌制食品含钠量0.7g/d;0.5g/d,高纤维素饮食适用：

便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病要求：

韭菜、芹菜、菠菜、竹笋、粗粮、马铃薯,少渣饮食适用：

伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张要求：

少食粗纤维食物及坚硬食物等,糖尿病饮食、溃疡病饮食,3.试验饮食,即诊断饮食，是在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。

隐血试验饮食：

诊断有无消化道出血或原因不明的贫血要求：

试验前3日，禁食肉类、肝脏、血类食品、含铁剂药物、大量绿色蔬菜第4日留取粪便标本,胆囊造影饮食,检查前一日：

中午高脂肪餐（以刺激胆囊收缩和胆管排空，有助于显影剂进入胆囊）晚餐无脂肪、低蛋白、高碳水化合物晚餐后口服造影剂、禁食、禁水至次晨检查当日：

早晨禁食第一次摄片后进高脂肪餐餐后半1小时，行第二次摄片,肌酐试验饮食：

检查、测定肾小球的滤过功能要求：

试验期3天，禁食肉类、禽类、鱼类，主食300g/日，蛋白质40g/日第3日测尿肌酐清除率及血浆肌酐含量,

（二）肠内营养,广义定义肠内营养（enteralnutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。

狭义定义肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。

鼻胃管途径鼻肠途径造口导管,输入途径,空肠造瘘术,胃造瘘术,EN喂养方式,口服法管饲法一次间歇连续循环,肠内营养应用指征：

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。

多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。

重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,混合奶：

用牛奶、豆浆、鸡蛋、浓米汤、蔗糖、果汁和植物油匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人（安素、能全力）要素饮食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食

（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍（爱伦多）

（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍（百普素）（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整,肠内营养配方的种类,意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者吞咽困难和失去咀嚼能力患者；上消化管梗阻或手术高代谢状态；消化管瘘：

通常适用于低流量瘘或瘘的后期；术前准备和术后营养不良；短肠综合征；胰腺疾病：

急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。

其他,适应症,肠内营养的并发症,机械性并发症感染性并发症:

细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症：

恶心、呕吐、胃潴留。

胃、食管返流及误吸。

腹胀、痉挛性腹痛。

腹泻。

便秘代谢性并发症,输注途径中心静脉营养（TPN,PICC）周围静脉营养（PPN）,（三）胃肠外营养（PN）,肠外营养的输入途径：

中心静脉,肠外营养营养制剂氮源选择：

N不是用于提供机体能量模式必须合理能源选择：

葡萄糖脂肪脂肪乳剂脂肪所供给的能量占总能量的3050为宜,全营养混合液的配制（all-in-one）,“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等）水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,适应证:

任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：

失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。

导管相关并发症导管性败血症、气胸、空气栓塞等感染并发症代谢性并发症高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症肝胆系统并发症淤胆、黄疸和转氨酶增高,并发症,营养支持方法的选择肠内营养最佳周围静脉营养优于中心静脉营养肠内营养不足可肠外营养补充营养需要量较高或希望短期改善营养状况时用肠外营养较长时间的营养支持以肠内营养为好,