医学影像学诊断报告书写规范.docx

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医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范

第一节总则

影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。

从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。

因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。

一.规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：

1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2．检查名称

3．医学影像学表现。

如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。

4．印象或诊断意见。

5．书写报告与审核报告医师签名。

二.诊断报告书的内容

1．一般资料：

能精简地概括识别病员的标志。

2．检查项目：

应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。

3．影像学表现：

①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。

③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。

④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。

4．印象：

即诊断意见或结论。

应按照以下原则书写：

①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。

如：

右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。

5．医师签名：

签名医师是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。

如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二节常规X线检查诊断报告书写规范

一.胸部X线检查报告

胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。

肺门：

正常、增大，有无肿块等。

纵隔：

气管是否居中，有无纵隔增宽及有无肿块等。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二.心脏平片X线检查诊断报告

摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：

纵隔与膈肌形态有无异常。

肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。

心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三.泌尿系统X线检查诊断报告

1．平片

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2．排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45～60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆情况。

3．逆行肾盂造影（RCP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用对比剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆情况。

4．膀胱造影

（1）对比剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁，应测量其厚度、边缘与周围情况。

（4）对男性患者，应包括前列腺增生向膀胱内突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四.头颅、五官X线诊断报告

1．头颅平片X线检查诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板、板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囟门门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目等。

（8）头颅软组织情况。

2．副鼻窦X线检查诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有无气液平面。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔内出现占位性病变，应重点描述病理变化情况。

3．乳突X线检查诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4．眼眶X线检查诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有无异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5．下颌骨X线检查诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变。

（3）软组织情况。

五．骨与关节系统X线检查诊断报告

1．骨与关节外伤X线检查诊断报告

（1）骨折或关节脱位的部位与名称。

（2）骨折断端移位情况、对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2．关节病变X线检查诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节等。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3．四肢长骨病变X线检查诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变，应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）、病变与正常骨组织分界线情况。

4．脊柱病变X线检查诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病变的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六．急腹症平片X线检查诊断报告

1．立位片

胃肠道管腔有无扩张、积气、积液或液平面以及膈下有无游离气体。

2．卧位片

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七.消化道造影X线诊断报告

1．食管造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食管内有无食物滞留。

（2）食管钡剂通过各段充盈情况，有无受阻、充盈缺损或狭窄。

（3）食管壁柔软度、扩张度、黏膜情况。

（4）钡流经过贲门情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2．上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食管有无异常。

（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、黏膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠黏膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部。

3．结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、黏膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：

黏膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

第三节CT与MRI诊断报告书写规范

一．颅脑与五官

1．颅脑

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其部位、外形、累及范围、边界、增强前后密度或信号变化等情况。

2．眼眶

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。

（7）眶周围鼻窦与颅内情况。

3．耳部

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4．鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二．颈部

1．鼻咽部

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2．喉部

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3．颈部

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4．涎腺

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三.胸部

（1）气管：

主支气管及其各分支情况。

（2）肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

（3）肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

（4）胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

（5）纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

（6）胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

（7）横膈情况。

四．心脏

（1）心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

（2）心内膜情况。

（3）心房：

大小、形态有无异常情况。

（4）心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

（5）心瓣膜情况。

（6）心包情况。

（7）肺动脉主干与肺静脉主干情况。

（8）冠状动脉情况：

有无钙化、狭窄、狭窄程度等

（9）心脏内血流情况。

五．腹部

1．肝脏、胆囊

（1）肝脏外形与各叶比例有无失调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动、静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、腔内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2．胰腺

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化。

（4）胰周密度是否正常。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3．脾脏

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度等。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

（4）脾血管情况

4．肾脏与肾上腺

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况，肾血管情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六．盆腔

1．男性盆腔

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况，大小、密度、形态等。

（4）直肠情况，肠壁是否增厚，密度是否均匀。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它结构情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2．女性盆腔

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七．脊柱、脊椎

（1）包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

（2）各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

（3）椎管形态、结构情况：

有无占位病变。

（4）脊膜情况。

（5）脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变。

（6）椎管内如有占位病变，增强前后密度或信号变化情况。

八．四肢关节、骨骼

（1）骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

（2）关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

（3）关节腔情况。

（4）关节滑膜、滑膜囊情况。

（5）软组织情况。

九．CTA、MRA

（1）检查的部位

（2）检查方法：

扫描序列、层厚，是否使用心电门控

（3）使用的对比剂的名称、浓度、注射流速

（4）病变血管的位置、范围、管径大小、狭窄程度、钙化、夹层的破口位置、动脉瘤与载瘤血管的关系等。

第四节DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。

对比剂名称、浓度及剂量。

注射对比剂方式及对比剂的注射流速、造影过程的时间等等。

一.心脏大血管DSA

（1）对比剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

（2）各房室大小、形态有无异常情况。

（3）各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。

二．腹主动脉与选择性肾动脉造影

按时间顺序描述血管充盈显示情况，各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。

有无异常血供或病理循环情况。

三．脑血管DSA

1．颈动脉造影

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）有无异常血管，有无静脉早显或侧支循环。

（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位置与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2．椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。

4．四肢血管DSA

（1）对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。

（2）按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等情况。

（3）按时间顺序描述血管充盈显示情况，各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。

有无异常血供或病理循环情况。

第五节PET/CT诊断报告书写规范

1．明确病变的位置、形态、大小、数目、密度和放射性浓聚程度，病灶内FDG分布以及病变的侵犯范围、邻近器官和组织的改变等，必要时观察非衰减校正图像；

2．尽可能做到影像学诊断的“四定”，即定位、定性、定量和定期。

病变的定位尽可能具体到器官和淋巴结分组，图像描述及诊断意见应按TNM分期要求和顺序书写。

3．复查或延迟显像要与上一次或与早期PET/CT显像比较；

4．如无法明确诊断，提出进一步检查的方法和随访建议。

第六节超声诊断报告书写规范

超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。

1．图像描述：

包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等、表面是否光滑、境界是否清楚、眦邻关系等。

2．诊断意见：

结合临床提出确切的诊断意见，其原则与其它检查相同。

3．常用医学超声图像术语

（1）回声强度定名

无回声：

无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。

低回声：

病变回声辉度低于周围正常组织。

等回声：

病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

高回声：

病变回声辉度高于周围正常组织。

（2）回声形态定名

光点：

细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。

斑状强回声：

为片状明亮回声，直径0.3～0.5cm。

团状强回声：

为大于0.5cm的团样明亮回声。

带状强回声：

为线条样明亮回声。

环状强回声：

为圆环状明亮回声。

透声：

声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。

声影：

声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。

（3）特征性超声图像描述

靶环征：

病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。

牛眼征：

为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。

平行管征：

胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。

慧星征：

团块强回声后方有数条平行的条状回声。

假肾征：

声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。

声晕：

实性肿块周围出现圆环状暗带。

卫星征：

病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。

镶嵌征：

瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。