白癜风常用疗法与评价与衡量与衡量.docx

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白癜风常用疗法与评价与衡量与衡量

白癜风常用疗法与评价

空军总医院皮肤科赵广

写在课前的话

白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊的黑素细胞内酪氨酸系统的功能减退、丧失而引起，病因不清，可能与遗传、自身免疫、神经精神化学等因素有关的获得性色素脱失性皮肤病，易诊断难治疗疾病。

本病治疗相对困难，目前尚无特效治疗方法。

近年来一些新的药物、新技术的出现，给白癜风的治疗带来了新的措施。

一、概述

（一）概念白癜风是一种常见的色素减退性皮肤病，表现为局部或泛发性色素脱失。

本病的确切发病原因不清，主要有自身免疫、黑素细胞自身破坏、神经化学因子等学说，精神因素及局部损伤为可能的诱因。

（二）白癜风病理机制

目前，白癜风的病理机制有几个方面的学说：

遗传学说（国内4.9%～15.6%，国外

18.75%～38%）、自身免疫学说、黑素细胞自毁学说、神经化学因子学说、酪氨酸活性异常、微量元素缺乏等。

但是具体的病历机制还不是特别清楚，可能与遗传、自身免疫等因素有关。

（三）临床诊断标准通常在儿童期或青年期发病，表现为大小和形状各异的脱色性白斑，周围颜色正常或

有色素增加。

皮损好发部位为面部、颈部、手背和躯干；腔口粘膜及周围皮肤也易受侵犯，

如眼、鼻、口、耳、乳头、脐、阴茎、女阴和肛门；亦常见于外伤部位；白斑部位的毛发通常也变白。

应排除炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素痣和贫血痣等皮肤病。

wood灯下白斑区见亮白色荧光。

（四）临床分型分期

1.分型白癜风临床分二型：

寻常型及节段型。

其中，寻常型分为四型：

①局限性：

局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积<1%；②散在性：

散在、多发白斑，累及多个部位，皮损面积<50%；③泛发性：

多由散在型发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。

皮损面积50%；④肢端性：

白斑初发于肢端，可累及粘膜，而且主要分布在这些部位。

节段型的白斑主要为一片或数片，沿某一皮神经节段支配的皮肤区域走向分布，一般为单侧性分布。

2.分期白癜风分为二期：

进展期和稳定期。

3.

按白斑面积分为四期按照白斑面积分为四期：

1期：

轻度局限<1%；2期：

中度1～5%；3期：

中重度6-50%；4期：

重度>50%。

面积的计算方法，一般认为手掌面积为体表面积的1%。

白癜风的临床分型分期及疗效判定？

白癜风的诊断及治疗措施？

、判断标准

（一）判定标准参考

VIDA评分法，即白癜风疾病活动性评分。

最近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分）；最近3月内出现新皮损或原皮损扩大（+3分）；最近6月内出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；最近1年内出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少1年内稳定（0分）；至少1年内稳定且有自发色素再生（-1分）。

总分≤1分为稳定期；总分>1分即为进展期，总分>4分为快速进展期。

进展期易发生同形反应。

（二）判定标准参考Wood's灯

开始在自然光下观察皮损，然后与Woods灯下的白斑进行比较。

一般，Woods灯下面积大于自然光下面积为进展期；Woods灯下面积大于等于自然光下面积为稳定期；Woods灯下面积小于自然光下面积为复色期。

以下对白癜风的临床分型描述错误的是：

A.局限性白癜风患者白斑局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积<1%

B.白癜风临床分二型：

寻常型及节段型

C.散在性白癜风患者，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。

皮损面积50%

D.节段型的白斑主要为一片或数片，沿某一皮神经节段支配的皮肤区域走向分布，一般为单侧性分布

正确答案：

C

解析：

散在性白癜风患者白斑散在、多发白斑，累及多个部位，皮损面积<50%；泛

发性多由散在型发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。

皮损面积50%。

因此选项C错误。

三、白癜风的治疗

（一）白癜风治疗的主要目的

白癜风治疗的主要目的为使白斑复色和稳定疾病的活动进展。

（二）疗效标准

无效：

白斑无色素再生或范围扩大；

好转：

白斑部分消退或缩小；

显效：

白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积≧50%；痊愈：

白斑全部消退，恢复正常肤色。

（三）治疗措施选择应考虑的因素

治疗措施选择时，应考虑以下因素：

患者的年龄，治疗效果儿童好于成人好于老人；病期和型别的不同疗效有差异；部位及面积，面部好于躯干好于四肢好于手足；面积越大疗效越差；疾病可能的诱发因素，如外伤、日光等；患者的精神状况及生活习惯。

（四）治疗原则稳定期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素D3衍生物、局部热疗、光疗或激光、局部用免疫调节剂、中医中药、自体表皮移植及自体黑色素细胞移植、心理咨询、脱色素治疗。

进展期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素D3衍生物、光疗或激光、局部免疫调节剂、系统免疫调节剂、局部糖皮质激素、系统使用皮质激素、局部热疗、中医中药、遮盖剂（对面部皮损经治疗效果不好者可使用遮盖剂）、心理咨询。

四、治疗方法及药物

（一）光敏剂

外用0.1～0.2%甲氧沙林液（补骨脂素）、复方卡力孜然酊、煤焦油制剂等；系统用甲氧沙林片（10mg/片）或补骨脂注射液（2ml/支）；中药光敏药，包括白芷、独活、苍术、虎仗、沙参、补骨脂、麦冬、茜草根等。

（二）维生素D3衍生物

维生素D3衍生物目前主要有钙泊三醇、他卡西醇。

VD3类衍生物治疗白癜风的作用机理是提高酪氨酸酶的活性，上调神经生长因子的（NGF）的mRNA的合成，上调c－Kit基因的表达，调节角质形成细胞的分化。

（三）光疗

光疗（308-311/PUVA）是治疗白癜风的主要方法。

经典光疗为8-MOP外用或口服结合UVA照射。

照光前服8-MOP0.3mg～0.6mg/kg顿服，隔日或每周二次，1.5h～2h后照光，从1～5min始，最长≤30min。

毒副反应有皮肤色素沉着，光毒反应，红斑、肿胀，起疱，瘙痒等；其他：

头晕、甲下出血、甲板压痛、皮肤老化、白内障、致畸。

禁用于妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能不好者，及白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。

目前，较多用局部光疗，用窄谱UVB、308准分子激光，高能紫外光等。

治疗方法：

窄谱UVB每周治疗2～3次，治疗前测定最小红斑量，起始剂量为最小红斑量的70%，以

后每次增加10～15%，直至淡红斑出现。

也可以全身光疗。

适用于年龄＞9岁，白斑累及面积＞20%的患者。

对年龄＜9岁，皮损泛发的进展儿童也可应用。

窄谱UVB比PUVA优点：

治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，无8-MOP的头痛恶心等副作用，光毒性反应少。

对窄谱UVB治疗无效的患者，可选用PUVA治疗。

窄谱UVB治疗总次数不得超过400次。

总剂量不得超过3000J/cm2。

部分患者对窄谱UVB可产生光耐受性，治疗次数及疗程视个体光耐受性而定（继续光疗色素岛面积不再增加考虑产生光耐受）。

可休息1～2月后继续治疗。

（四）免疫调节剂免疫调节剂外用的有他可莫司、吡美莫司等治疗白癜风的疗效较好，他可莫司对面部的皮损有较好的疗效，对肢端和躯干的疗效相对较差。

系统使用免疫调节剂有转移因子、胸腺肽、螺旋藻、维生素B2等，这些药对白癜风的疗效需做研究。

（五）糖皮质激素系统用糖皮质激素治疗白癜风，病例选择有一定的使用范围，适用于炎症或免疫反应引发的白癜风；进展期、应激状态、泛发性白斑；伴发自体免疫性疾病者；其它治疗药物无效者。

剂量：

强的松15mg/日（0.3mg/kg/d），连服1.5～3m，无效中止。

见效后每2～4W递减5mg，至隔日1片，维持3～6m。

总疗程6～13m，多为4～9m。

局部外用糖皮质激素治疗白癜风注意选择适当药物、剂型与涂药部位及年龄因素，宜用于小面积（＜10%体表面积）、进展期白斑，面部及黏膜部位选用弱效的软性激素：

如氟替卡松、糠酸莫米松等。

其它部位选用中强效，如0.05%卤美他松软膏等。

幼小儿童选弱至中效，年长儿童及成人可用强效。

糖皮质激素治疗白癜风的副作用：

眼周涂药有诱发眼内压增高和青光眼危险；腋、乳房、腹股沟及关节伸展部位，包括脊柱两侧，易发生膨胀、萎缩纹；注意经皮吸收引致肥胖、高血压、溃疡病、糖尿病等全身反应；Garruthers观察到每周涂用0.05%丙酸氯倍他索霜或软膏会抑制HPA轴。

间隙用药或与他类外用药轮流使用以减少副反应。

糖皮质激素疗法的疗效评价。

系统用药有效74%～90%，显效27.5%～50%；局部外

用有效率56%～90%，显效率20%～60%。

疗效与白癜风型别、病期、病程、部位及年龄有关。

关于白癜风的用药错误的说法是：

A.可以外用0.5～1.0%甲氧沙林液

B.免疫调节剂他可莫司、吡美莫司

外用

C.经典光疗照光前服8-MOP0.3

mg～0.6mg/kg顿服

D.VD3类衍生物治疗白癜风的作用

机理是提高酪氨酸酶的活性

正确答案：

A

解析：

外用0.1～0.2%甲氧沙林液，所以选项A错误。

（六）中医中药

1.辨病指导辩证白癜风形成与之相对应的四个主要证型：

风湿郁热证、气滞血瘀证、肝肾不足证、脾胃虚弱证。

进展期以风为主要辨证方法，治则：

理气活血祛风。

稳定期以肝肾不足为主要辨证方法，兼顾心脾二脏，治则：

滋补肝肾，活血祛风。

2.病因病机有精神因素侧重于心、肝辩证，如肝郁气滞证等；有内分泌因素多加经络辩证，侧重于调理冲任二脉，如冲任不调证等；有季节影响因素（包括阳光暴晒等），侧重于外因辨证，注意审证求因；年龄因素，儿童则侧重于调节脾胃，老人则侧重用于调理肝肾。

根据部位选

择相应引经药。

疏肝解郁、活血祛风，滋肝补肾可选用柴胡疏肝饮、桃红四物汤，逍遥散、左归丸、六味地黄丸等；调整免疫，过氧化物岐化酶与滋肝补肾药都有一定疗效。

3.中药治疗白癜风方剂

（1）进行期：

何首乌15g黄芪（生）15～20g丹参15g

防风15g当归10g白芷10g补骨脂10g

加减药有：

女贞子15g菟丝子15g白术10g

柴胡10g郁金10g甘草10g

白花蛇舌草15g

（2）稳定期：

沙苑子15g女贞子15g白蒺藜15g

赤（白）芍10g川芎10g地黄（生熟均可）10g

香附10g桂枝6g鸡血藤30g

加减药有：

覆盆子10g枸杞子10g黑芝麻15g

（3）经验方：

黄芪（生）15g防风10g白芷6g

补骨脂8g女贞子10g白术10g

炙甘草6g蒺藜9g黑芝麻15g

当归10g丹参10g旱莲草10g

（七）热疗

1.局部热疗：

热水40～42度，1～2次/日

2.中药热疗：

中药水煎局部热敷，1～2次/日。

中药方：

沙苑子30白蒺藜30川芎20g桂枝12g鸡血藤50g。

3.热疗加光疗：

热疗后光疗（UVB），2次/周

（八）自体表皮移植及自体黑色素细胞移植

1.自体表皮移植方法包括：

全厚层钻孔移植、薄层削片移植、单株毛囊移植、发疱移植、皮肤磨削术。

2.移植指征暴露部位小面积完全性白斑；药治效差稳定期不完全白斑；病人要求极为迫切；无疤痕体质

3.自体表皮（发疱）移植疗效评估疗效与型别有关，静止节段预期治愈达95%＞局限性＞静止泛发治愈率48%。

存在问题：

局部残留鹅卵石样外观；供皮区色沉或脱色，或轻微疤痕形成；MC、KC与LC均有异常，进展期更为明显；临床“正常”的皮肤可能处于临床前或亚临床状态。

（九）脱色素治疗

常用脱色剂：

20%莫诺苯腙（氢醌单苯醚），每日2次，连用3～6周；也可用20%4-甲氧基苯酚霜（对苯二酚单甲醚）。

适用于面部大面积白斑中残留小片色素岛而又放弃其它治疗者；或泛发性白斑面积≥80%者。

不良反应有皮炎、瘙痒、干燥或四肢远端与毛发脱色，偶可抑制淋巴增生反应。

（十）遮盖疗法又称美容疗法，主要是用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

（十一）基因（生物）疗法

基因（生物）疗法有抗干扰素-γ抗体、合成的促黑素肽、基因和组织工程治疗白癜风的研究等。

其中，基因和组织工程治疗白癜风是激活MC干细胞并促进其转移，通过调控MC和KC之间的作用，调节MC生长、增殖和产生黑素。

深入，治疗方法不断增多，疗效也不断提高，取得了一些进展，现就其光化学、窄谱UVB、激光、皮质激素、免疫制剂及自体表皮移植治疗进行阐述。

光化学疗法经历了50多年的实践，PUVA仍为治疗白癜风最有效。

的方法之一。