医疗机构申请书表.docx
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医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书
申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
设置单位（人）：
（章）
年月日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5－1填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定有关规定填写。
3．附表5-2隶属关系在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。
4．附表5-2所有制形式在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。
5．附表5-2服务对象填写要求同4。
6．附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表5-3在诊疗科目代码前□内用划“√”方式填报。
8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组），应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。
9．附表5-3只开展专科病诊疗机构，应填报专科病诊疗所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10．附表5-4在每项空格中填写相应项目人数。
11．附表5-4职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12．附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
13．附表5-4管理人员指医疗机构负责人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。
14．附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作人员。
15．附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
16．附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中医疗设备标准逐项填写。
17.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业医疗机构可不填写。
18.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
19.附表5-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
20.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
22.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
23.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它
（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
□03.06肾病学专业
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
□03.10老年病专业
□03.11其他
□04.外科
□04.01普通外科专业
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业
□04.05胸外科专业
□04.06心脏大血管外科专业
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.09其他
□05.妇产科
□05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康和不孕症专业
□05.06其他
□06.妇女保健
□06.01青春期保健专业
□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
□06.06其他
□07.儿科
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□07.12其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
□08.06其他
□09.儿童保健
□09.01儿童生长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
□09.06其他
□10.眼科
□11.耳鼻咽喉科
□11.01耳科专业
□11.02鼻科专业
□11.03咽喉科专业
□11.04其他
□12.口腔科
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业
□12.05口腔预防保健专业
□12.06其他
□13.皮肤科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□13.03其他
□14.医疗美容科
□15.精神科
□15.01精神病专业
附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□15.08其他
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□16.07其他
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□23.06其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学和军事医学科
□26.麻醉科
□30.医学检验科
□30.01临床体液，血液专业
□30.02临床微生物学专业
□30.03临床生化检验专业
□30.04临床免疫、血清学专业
□30.05其他
□31.病理科
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业
□32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□32.05超声诊断专业
□32.06心电诊断专业
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学
□32.10放射治疗专业
□32.11其他
□50.中医科
□50.01内科专业
□50.02外科专业
□50.03妇产科专
□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□50.13针灸科专业
□50.14推拿科专业
□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□50.17预防保健科专业
□50.18其他
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.06其他
□52.中西医结合科
附表5-4人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
结合医师
其他技师
其中
营养师
其他：
营养士
其他初级卫技人员
其中
中医学徒
营养士
助产士
其他技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
乡村医生
村卫生员
康复治疗人员
其他人员
附表5-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
1、伽马刀
10、γ-照相机
2、核磁共振成像仪（MRI）
11、体外循环机
3、全身CT
12、腹腔镜（手术用）
4、头部CT
13、碎石机
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
6、加速器
15、自动生化分析仪（10万元以上）
7、500mAX光机
16、血液透析机
8、800mAX光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5-6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维
修
大型
仪器
折旧
其
它
基本工资
补助工资
离退休
人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表5－8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
审批
签字：
年月日
附表5-9核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
名称
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
附表5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
附表8
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金:
万元；流动资金：
万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（公章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（公章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门设备单位或者个人，应当提交银行出具资信证明。
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生厅（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》及《广东省医疗机构管理实施办法》规定条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任
职务，是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人任职文件和原任职务免职文件。
附表10
______________________医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电
话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
年月日
升级会员 