医疗机构申请变更申请书.docx

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医疗机构申请变更申请书

受理编号：

鲁卫医申字（）第号

受理日期：

年月日

医疗机构申请变更

登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：

填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：

填写《医疗机构执业许可证》登记号。

3、申请日期：

指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：

1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；

2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

3、上级主管部门签署意见：

由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金

固定

资金

固定

资金

（资本）

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

床位（牙椅）

经营性质

备注：

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

市县号

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

附表6-3-2（卫生行政部门填写）

（核准变更登记事项）

登记号：

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本单位：

万元）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写）

登记号：

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注

经办人（委托代理人）证明

委托人：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字：

年月日