医疗机构执业许可证有效期延续申请书Z.docx

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医疗机构执业许可证有效期延续申请书Z

附件1

延续医疗机构执业许可证有效期申请

卫生和计划生育（委员会）局：

你（委员会）局于年月日发给的《医疗机构执业许

可证》有效期至年—月日，现申请有效期延续。

申请人（单位）：

年月日

附件2

医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申请单位:

申请时间:

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

医疗机构名称

许可证有效期至

年月日

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属

⑻村属⑼其他（）

主管单位名称：

经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法

疋

代

表

人

姓名：

性别：

□男□女

主要负责人

姓名：

性别：

□男□女

出生年月：

专业：

出生年月：

专业：

职务：

职称：

职务：

职称：

最高学历：

最高学历：

占地面积M2

建筑面积M2

其中业务用房面积M2

资金总计万兀固定资金万兀

流动资金万兀

注册资金万兀

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

张

牙科诊椅数：

张

核准的诊疗科目:

人员情况

职工总数：

其中卫生技术人员数：

其他技术人员数

行政后勤人员

数：

其中

执业医师数：

助理执业医师数：

执业护士数：

中医

医半

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

西医医半

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他

卫技

人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级

卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

（二）

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

助理医师

管

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

理

主行西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

人

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

术人员

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

人员

其它人

高级职称

中级职称

无职称

员

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

医疗机构执业期间业务开展情况

申请有效期延续的内容医疗机构名称：

地址：

所有制形式：

医疗机构类别：

床位（牙椅）：

诊疗科目：

经营性质：

服务对象：

投资总额：

有效期延续至：

年月日

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治

疗人次

急诊诊疗

人次

入院

人次

出院人次

平均开放床位数

实际占用

总床日数

实际开放

总床日数

出院者

占用总

床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭

病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收

入

业务补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

经常性

拨款

专款

门诊收入分类（万元）

药品费

检杳费

手术费

挂号

费

诊疗

费

其他

住院收入分类（万

元）

药品费

检杳费

手术费

床位

费

诊疗

费

其他

支出

（万元）

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗品购置

维

修

大型

仪器

折旧

其他

基本

工资

奖金补贴

离退休

人员经

费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应

用

□门诊病人管理

□住院病人管理

□病案首页管理

□医疗统计

□病房医嘱管理

□药品管理

□营养膳食管理

□科研项目管理

□后勤管理

□财务管理

□人事管理

□其他

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长审批

签字：

年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注

感谢下载!

欢迎您的下载，资料仅供参考