版蛛网膜下腔出血诊治指南全文.docx
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版蛛网膜下腔出血诊治指南全文
2019版：
蛛网膜下腔出血诊治指南（全文）
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是一种致命的疾病，是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%-10%。
开始学习指南前，我们先了解一下SAH病因学：
颅内动脉瘤85%；
动静脉畸形（AVM）10%-15%；
中脑周边非动脉瘤性出血；
高血压动脉硬化性出血；
烟雾病（MMD）；
颅内血管夹层；
脑膜动静脉瘘（DAVF）；
颅内静脉窦血栓形成；
颅内静脉瘤；
其他的血管病变。
明确病因，接下来我们来解读《蛛网膜下腔出血诊治指南2019》相关内容。
01、2019年SAH指南新增内容
①SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）；
②动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH发病相关（Ⅰ级推荐,B级证据）；
③如果一级亲属中有2例以上SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）；
④动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）；
⑤在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，还要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
02、SAH病情评估和临床分级推荐指南
利用合适的量表及时、全面、准确地对SAH患者进行病情评估，不仅有利于治疗策略的制定，还有助于预测并发症和判断预后。
目前常用的几个评估量表包括：
Hunt-Hess量表（Hunt-HessScale）；
改良Fisher量表（ModifiedFisherScale）；
世界神经外科医师联盟量表（WorldFederationofNeurosurgeonsWFNS）；
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）入院患者预后量表（PrognosisonAdmissionofAneurysmalsubarachnoidHaemorrhage，PAASH）；
格拉斯哥预后量表（GlasgowOutcomeScale,GOS）。
Hunt-Hess量表（Hunt-HessScale）
这个量表是基于患者临床表现评估SAH患者严重程度的分级标准，用于判断患者预后（得分越高，预后越差） 。
分散
临床表现
1
无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直
2
中等至重度头痛、颈项强直或颅神经麻痹
3
嗜睡或意识混乱，轻度局灶神经功能损害
4
昏迷，中等至重度偏瘫
5
深昏迷，去脑强直，濒死状态
注：
对于严重的全身性疾病（例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化，慢性阻塞性肺病）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分。
改良Fisher量表
脑血管痉挛与SAH患者病情、预后关系密切。
改良Fisher量表通过患者CT表现，预测SAH患者发生脑血管痉挛风险，并可根据该风险评估患者预后。
分散
CT表现
血管痉挛风险（%）
0
未见出血或仅脑室内出血或实质内出血
3
1
仅见基底池出血
14
2
仅见周边脑池或侧裂池出血
38
3
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质出血
57
4
基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
57
ModifiedFisherScaleGrade1仅见稀薄、弥散的蛛网膜下腔出血，不伴脑室内出血。
ModifiedFisherScaleGrade2较少的蛛网膜下腔出血，并伴脑室内出血。
WFNS量表和PAASH量表
这2个量表都是基于格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScaleGCS）制定，用于评估SAH患者预后不良风险的量表。
量表
分级
标准
预后不良患者所占比例
预后不良的OR值
WFNS
Ⅰ
GCS15分
14.8%
-
Ⅱ
GCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征）
29.4%
2.3
Ⅲ
GCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征）
52.6%
6.1
Ⅳ
GCS 7-12分
58.3%
7.7
Ⅴ
GCS 3-6分
92.7%
69
PAASH
Ⅰ
GCS 15分
14.8
-
Ⅱ
GCS 11-14分
41.3
3.9
Ⅲ
GCS 8-10分
74.4
16
Ⅳ
GCS 4-7分
84.7
30
Ⅴ
GCS 3分
93.9
84
GOS
GOS将患者发病后的状态分为5个等级，能够快速客观地评估患者当前情况，并可用于随访，了解患者疗效和恢复情况。
评分
标准
1
死亡
2
植物生存（仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期、眼睛能睁开）
3
重度残疾（清醒、残疾，日常生活需要照料）
4
轻度残疾（残疾但可独立生活；能在保护下工作）
5
恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷）
除了这些主要用于评估SAH患者的量表，其他量表如格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）等也可以用于SAH患者的病情评估。
总而言之，合理使用不同侧重的评估方法，有助于医生从多个角度全面准确地了解病情，为患者做出更好的临床决策！
推荐指南：
SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。
SAH早期应该使用GGS等工具进行评价。
Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。
在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好（Ⅰ级推荐，B级证据）。
03、SAH神经影像技术和实验室诊断技术推荐指南
头颅CT平扫
①头颅CT平扫：
首选。
②6~12小时：
敏感性近100%。
③小于72小时：
敏感性90%-93%。
④小于6d：
敏感性57%-85%。
⑤CT阴性:
可行腰穿脑脊液。
CTA
①SAH患者均需行病因学检查，高分辨CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值逐渐得到认可。
②CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%，特异度为100%。
③CTA具有快速成像、易普及等优势，还能显示动脉瘤形态、载瘤动脉与骨性结构的关系，以指导手术方式的选择及夹闭手术方案的制定。
④当动脉瘤直径<3mm时，CTA的诊断结果并不可靠，敏感度仅为28%-43%。
MRI
MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术：
①在SAH急性期，MRI的敏感度与CT相近，但随着病程的进展，其敏感度逐渐优于CT。
②3D-TOF-MIRA诊断颅内动脉瘤的敏感度为89%、特异度为94%；诊断敏感度与动脉瘤大小有关，与直径≤3mm相比，3D-TOF-MRA对直径动脉瘤>3mm敏感度更高。
③MRA一般情况下无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。
但MRA在判断动脉瘤颈与所属血管关系方面存在着局限性。
DSA
DSA是SAH病因学检查的金标准：
①有20%-25%SAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%-2%可发现动脉瘤。
②高质量的旋转造影和三维重建DSA（3D-DSA）动脉瘤检出率高，同时有利于构建动脉瘤形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗选择。
③若首次DSA结果阴性，建议1-2周复查DSA，有14%的患者可检出小动脉瘤。
指南推荐：
①CTA可以作为aSAH的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉治疗方案；若CTA未发现出血病因，推荐应进行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）；
②建议有条件时进行高质量的旋转造影和三维重建DSA（3D-DSA）检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B级证据）；
③在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）；
④无明显诱因出现头痛、痛病或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议CT平扫、CTA和（或）MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B级证据）；
⑤在CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2-12周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据）。
04、监测和一般护理推荐指南
①注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）；
②注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg（Ⅰ级推荐，C级证据）；
③重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）；
④注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）；
⑤空腹血糖需控制在10mmol/L以下（Ⅱ级推荐，C级证据）；
⑥发热时予对症处理，但是亚低温（33℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）；
⑦连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅱ级推荐，C级证据）。
05、SAH病因学治疗
从SAH病因可以看出，85%的SAH由颅内动脉瘤引起，对于破裂动脉瘤的处理，两项国际动脉瘤试验ISAT和BRAT均显示：
破裂动脉瘤采用栓塞术在改善患者预后方面优于夹闭术。
指南推荐：
应尽早对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）；
血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；
若栓塞治疗和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗，以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）；
推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）；
倾向于栓塞术的因素：
年龄>70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；
倾向于推荐夹闭术的因素：
年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）；
血流导向装置的安全性和有效性尚未证实（Ⅱ级推荐，B级证据）；
支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗（Ⅱ级推荐，D级证据），有条件时可完善血小板功能检查；
对脑动静脉畸形（bAVM）破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；
bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。
对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞治疗。
06预防再出血的药物和其他治疗
指南推荐：
针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）；
卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施 （Ⅱ级推荐，B级证据）；
对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（<72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）；
对于不明原因的SAH，不愿意手术患者使用氨甲环酸或氨基己酸止血药10-14天是合理的（Ⅰ级推荐，C级证据）。
07
SAH神经重症监护治疗
SAH神经重症监护治疗帮助患者进行病因处理后，预防并发症（大脑再积水、血管痉挛等继发性损伤等问题）是关键，包括：
循环管理
气道管理
颅内压管理
恰当的镇痛镇静
体温管理
迟发型脑缺血和血管痉挛管理
癫病管理
水电解质酸碱平衡，内环境稳定
术后并发症治疗
总之，能让患者得到合理治疗，快速康复。
推荐指南：
推荐使用尼莫地平以改善蛛网膜下腔出血的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切；
建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）；
可采用经颅多普勒技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）；
灌注成像有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
SAH临床管理是一项复杂的系统工程，需要神经内外科、麻醉科、神经重症、神经影像和护理等多学科合作才行。
临床拟诊SAH的流程图
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