医院特检科危急值报告及管理制度1doc.docx

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医院特检科危急值报告及管理制度1

XX医院

危急值报告及管理制度（特检科分册）

2013年6月18日

特检科危急值报告管理制度

为进一步强化以病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新台阶，特制定超声检查危急值报告管理制度。

一、危急值的定义：

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、科室要建立危急检查项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些检查，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的病人。

三、当检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，方可将报告送到临床科室。

四、危急值报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”原则。

科室建立检查危急值报告登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1.临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。

科主任签字后交本科修改。

2.科室按临床要求进行修改，并将申请保留。

3.如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

六、超声室、心电图室及临床科室应建立“临床危急值报告登记本”，对报告情况作详细记录。

七、临床医师如对诊断结果有疑义，应及时与相关部门沟通。

特检科危急值报告制度

一、.根据医院临床工作实际情况，由特检科和临床科室共同确定超声、心电图室危急值报告范围，并根据临床工作需要，逐步增加危急值项目。

二、特检科医生在诊疗过程中，发现危急值情况后，通过核查确认，立即（5分钟内）电话通知临床医生及时处理，并做好相应记录。

三、科室建立危急值报告登记本，详细记录危急值患者的相关信息：

患者姓名、性别、科别、床号、住院号、报告医生、报告时间（到分）、报告结果、接电话科室及医务人员姓名。

四、科室认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告范围和报告程序。

科室有专人负责危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

五、危急值报告流程：

特检科医生在诊疗过程中，发现危急值情况后，通过核查确认，立即电话通知临床医生及时处理，并做好相应记录：

患者姓名、性别、科别、床号、住院号、报告医生、报告时间（精确到分）、报告结果、接电话科室以及医务人员姓名。

超声检查危急值

一、外伤：

急诊发现胸、腹腔积液，疑似肺、肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

二、消化系统：

1.急性胆囊炎考虑化脓性、坏疽性胆囊炎并急性穿孔的患者；

2.急性化脓阑尾炎合并穿孔；

3.胃肠道穿孔合并腹腔积液；

4.急性肠梗阻、肠套叠；

6.怀疑急性坏死性胰腺炎。

三、妇科：

1.怀疑宫外孕破裂出血；

2.怀疑黄体破裂并出血；

3.怀疑卵巢囊肿蒂扭转合并破裂出血者。

四、产科：

1.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率、脐血流异常等胎儿窘迫征象；

2.前臵胎盘合并大出血；

3.外伤及各种原因导致的胎盘早剥等产科急重症；

4.妊娠子宫破裂。

五、大血管：

1.急性主动脉夹层、主动脉瘤；

2.股静脉及近心段大静脉血栓形成；

3.外周动脉主干血栓形成（动脉闭塞的）。

六、心脏：

1.大面积心肌梗死；

2.大量心包积液合并心包填塞；

3.全心增大并急性心衰；

4.怀疑急性肺栓塞。

七、急性睾丸扭转。

八、其它可能危及生命的超声影像征像。

一旦发生上述情况，及时报告申请医生，并做好记录！

做到“谁发现，谁报告，谁记录”！

心电图检查危急值

一、心电图检查危急值：

1.心脏停搏。

2.急性心肌梗死（超急性期、急性发展期）。

3.急性心肌损伤。

4.急性心肌缺血（ST段显著偏移，缺血型J波，T波电交替等）。

5.严重电解质紊乱，如低钾、高钾等。

6.致命性心率失常：

①心室扑动、颤动，Brugada综合征（V1-V3ST段抬高，T波倒臵，可伴右束支传导阻滞图形）。

②室性心动过速。

③快速型房颤（室率＞150次/分。

④多源性、“R”on“T”型室性早搏。

⑤频发室性早搏并Q-T间期延长。

⑥预激伴快速心房颤动。

⑦心室率大于180次/分的心动过速。

⑧二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞。

⑨心室率小于45次／分的心动过缓。

（10）大于２秒的心室停搏。

○11病窦综合征（心室率5秒。

7.怀疑急性肺栓塞（如窦速，SIQmTm，右心负荷过重）。

8.校正Q-T间期显著缩短9.校正Q-T间期显著延长（女性460ms、男性450ms）伴频发室早、RonT。

10.各种试验如平板运动、心电图药物负荷试验、支气管激发试验、食道调搏等过程中患者出现严重不良反应（如心绞痛、哮喘发作、血压下降等）。

二、活动平板中运动后出现以下情况：

1.明显ST段抬高或压低。

2.急性心肌梗死。

3.明显症状和体征：

剧烈胸痛、黑蒙、脸色苍白、意识混乱等。

4.严重心率失常：

室性心动过速、室扑或室颤。

三、动态心电图

出现窦性停搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速＞5秒者。

一旦发生上述情况，及时报告申请医生，并做好记录！

做到“谁发现，谁报告，谁记录”！

医院特殊药品管理制度1

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

一、组织管理

1、建立麻醉药品、第一类精神药品管理小组，由主管院长负责，包括医务科、药剂科、护理部、保卫科相关人员。

各病区及手术室麻醉药品、第一类精神药品的管理实行护士长负责制。

药剂科负责全院麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。

2、将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

3、建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制订各岗位人员职责。

日常工作由药剂科承担。

4、麻醉药品、第一类精神药品管理人员必须掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

5、配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，且人员保持相对稳定。

6、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

二、麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存

1、根据本院医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。

购买药品付款应当采取银行转账方式。

2、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应当采用专簿记录，内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

3、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报分管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

4、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。

对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。

5、对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

三、麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用

1、根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存数量由药学部门根据日常消耗确定，不超过两周用量。

周转柜必须每天结算。

2、门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数由各药房根据本药房日常消耗确定，不超过两天用量。

3、门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。

4、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。

5、开具麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用处方。

麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。

麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：

（1）前记：

医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

（2）正文：

病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（3）后记：

医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。

医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

6、门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。

7、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

8、必须对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：

患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

专用账册的保存在药品有效期满后不少于2年。

9、必须为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。

麻醉药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。

为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

10、各药房对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。

麻醉药品处方至少保存3年，第一类精神药品处方至少保存2年。

11、各病区、手术室根据需要可以配备少量麻醉药品、第一类精神药品注射剂，但必须在药学部门备案，且每个品种不超过5支，手术室根据需要可以与药学部门协商备用数量。

四、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理

1、麻醉药品、第一类精神药品库必须配备保险柜，实行双人双锁管理，具有相应的防火设施。

门、窗装有防盗设施及报警装置。

门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转柜的，均配备保险柜。

药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品均配备必要的防盗设施。

2、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（包括药库、药房、病区及手术室等）必须指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。

3、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

4、麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

5、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

6、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时必须收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

剩余的麻醉药品、第一类精神药品必须办理退库手续。

7、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

五、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品退药。

患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁。

六、发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：

1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

七、医院存有麻醉药品、第一类精神药品的部门或病区必须根据本制度的相关规定制订各自的麻醉药品、第一类精神药品管理制度或规定，明确责任人，建立专册登记表包括：

患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期，完善日消耗记录、交接班记录、处方医师记录、破损记录、空安瓿或用过贴剂退回药房记录及检查记录等，完善防盗措施。

各病区过期麻醉药品、第一类精神药品不得自行销毁，必须退还药械科，药械科根据有关规定集中销毁。

交接双方应建立详细的交接记录，包括：

品名、规格、数量、生产厂家、生产日期、效期、交接日期及科主任、交接人签字等，退还记录一式三份，交接双方、药械科主任各一份。

麻醉和第一类精神药品安全管理和值班巡查制度

一、设立专柜储存麻醉药品和第一类精神药品，门窗有防盗设施，专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。

二、药房和备药科室值班人员应巡查毒麻药柜，发现问题及时上报。

三、保卫人员值班期间要加强对重点部位、重点环节进行巡查，发现异常情况要及时报告和处理，确保麻醉药品、第一类精神药品管理安全。

四、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节专人负责，明确责任，交接班有记录。

五、对麻醉药品、第一类精神药品购入、储存、发放、调配、使用实行批