ICU疾病护理常规.docx

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ICU疾病护理常规

重症医学科目录

1

1.心肺复苏术后的护理常规..........................1

2.

型呼吸衰竭护理的护理常规......................4

3.

型呼吸衰竭护理的护理常规.....................6

4.慢性支气管炎急性发作护理常规....................8

5.重症肺炎的护理常规.............................10

6.脊椎手术后护理常规.............................12

7.多器官功能衰竭（MOF）护理常规..................14

8.气管切开病人的护理常规……………………………...16

9.机械通气的护理常规…………………………….……..18

10.全肺切除术的护理常规..........................20

11.肺叶切除术后的护理常规........................23

12.咯血介入术后护理常规..........................27

心肺复苏术后的护理常规

病情观察

1、循环功能监护：

心率、心律、血压、心电图，中心静脉压等

2、呼吸功能监测：

呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、动脉血气分析等

3、脑功能监测：

瞳孔的变化、肢体活动情况及有无抽搐等。

4、肾功能监测：

尿量、颜色和尿比重的变化。

5、监测血糖的变化

护理措施

（1）恢复有效血液循环

①立即胸外心脏按压。

病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下段下陷至少5cm，频率大于100次/分。

②心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。

③肾上腺素：

静脉注射或肌肉注射。

（2）呼吸停止时立即开放气道行人工呼吸

①将病人头后仰，抬高下颏，清除口腔异物。

②口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，胸外心脏按压与人工呼吸比30：

2、按压与放松比1：

2。

③吸氧。

④15分钟仍不恢复自主呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。

2.复苏后期处理

（1）维持血液循环心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补充血容量并用血管活性药，维护血压在正常水平。

（2）维持有效通气功能继续吸氧。

如自主呼吸尚未恢复，可继续用人工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂。

（3）发现心律失常酌情处理。

（4）积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损害，表现为意识障碍，活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是后期的重点。

①如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；

②防治脑水肿：

酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。

③改善脑细胞代谢药：

如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱等。

（5）保护肾功能密切观察尿量及血肌酐，防治急性肾功能衰竭。

健康教育

1.生活中避免体力劳动，多休息，适当锻炼

2.如感觉身体不适，及时到医院复查。

型呼吸衰竭护理的护理常规

病情观察

监测生命体征外，注意观察血氧饱和度（SaO2）变化。

注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫绀减轻，神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。

护理要点

1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2.给氧：

Ⅰ型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度（FiO2>35%）的

氧气，使氧分压提高到60～80mmHg或SaO2>90%。

3.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。

4.用药护理：

按医嘱及时准确给药，患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。

5.清除呼吸道分泌物，有效咳嗽、雾化吸入、翻身叩背以利痰液咳出。

6.通气不足者给予人工辅助呼吸，按无创呼吸机护理常规护

理，Ⅰ型呼吸衰竭患者宜选用口鼻型面罩，以利于氧分压提高。

必要时给予气管插管或气管切开。

7.指导患者呼吸，随时给患者提供支持与帮助。

健康教育

1.积极治疗原发病，避免诱发因素。

2.配合氧疗，给予高流量吸氧。

3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。

4.进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.预防感冒、戒烟，戒酒。

6.保暖防潮，防治上呼吸道感染。

7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。

型呼吸衰竭护理的护理常规

病情观察

监测生命体征外，注意观察血氧饱和度（SaO2）变化。

注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫绀减轻，神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。

护理要点

1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧

位，以利呼吸。

2.对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予持续低浓度鼻导管吸氧。

3.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。

4.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

健康教育

1.积极治疗原发病，避免诱发因素。

2.配合氧疗，给予低流量吸氧。

3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。

4.进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.预防感冒、戒烟，戒酒。

6.保暖防潮，防治上呼吸道感染。

7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。

慢性支气管炎急性发作护理常规

病情观察

临床表现为咳嗽、咯痰伴畏寒、发热、头痛及四肢酸痛等症状。

两肺呼吸音增粗、散在干湿罗音。

白细胞计数正常，X线检查肺部正常或纹理增粗。

护理要点

1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。

痰液粘稠时多饮水。

3．呼吸困难者遵医嘱给予持续鼻导管吸氧。

4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。

5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。

健康教育

1．居室内禁放易过敏物品。

2．忌食容易诱发哮喘的食物。

3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4．避免精神紧张和剧烈运动。

5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6．寻找过敏原，避免接触过敏原。

7．戒烟。

8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

重症肺炎的护理常规

病情观察

病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性。

胸部有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀。

护理措施

1.保持静脉输液通畅，控制输液速度，保证抗生素的足量输入，液体量不宜过多，不宜过快，防止发生肺水肿。

2.合理氧疗：

缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧（大于35%）；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧（1—2L／min），观察氧疗效果。

3.高热者给予物理降温，监测体温变化。

4.密切观察患者的意识状态、生命体征及血氧饱和度的变化，做好各项记录，发现变化及时通知医生处理。

5.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。

必要时吸痰，若患者需行机械通气治疗，根据血气分析及时撤机，避免患者对呼吸机造成依赖性。

6.心功能不全是重症肺炎最常见的并发症，护士应加强巡视，发现患者烦躁不安、脉速、口唇发绀、面色苍白，立即报告医生，及时抢救。

7.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。

8.心理护理：

 给予患者精神支持，消除恐惧心理。

健康指导

1．积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。

2．减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

3．适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。

4．多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。

脊椎手术后护理常规

病情观察

1.全身症状：

患者常有午后低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒反应。

儿童病人常有性情急躁、不爱活动、抱时哭啼或夜啼等现象。

2.局部症状：

.局部疼痛与放射痛。

.姿势异常与畸形。

寒性脓肿与窦道。

.脊髓与马尾神经损伤。

术后护理：

1.保持病室安静、整洁、空气流通，以利于病人休息。

2.绝对卧硬板床休息。

3.密切观察血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。

4.颈、胸椎术后6小时进流食，胸腰段及腰骶椎手术待排气

后进流食。

5.观察局部有无渗血，渗血较多时可加压包扎，并通知医生。

6.观察四肢运动、感觉和排尿情况，注意有无术后神经功能障碍，或原有神经功能障碍的恢复情况。

7.协助病人定时翻身，翻身时需保持躯干稳定，以免脊柱扭转或屈曲。

8.做好各项基础护理。

9.功能锻炼。

健康教育

1.绝对卧硬板床1~3个月。

2.加强营养，调整饮食，保持良好的心境。

3.坚持药物治疗，定期检查肝肾功能等。

4.功能锻炼。

5.遵医嘱定期复查，病情变化随诊。

多器官功能衰竭（MOF）护理常规

病情观察

第一期有气急及呼吸性碱中毒早期改变，出现氧缺乏。

第二期呼吸急促，出现黄疸和血小板数下降。

容易出现呼吸窘迫，呼吸频率加快，PaO2明显降低

第三期每个器官系统都有明显的临床异常表现有明显的

MOF表现，休克、心排血量减少、水肿严重缺氧和呼吸进行性困难，出现青紫。

第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加呼吸不规则甚

至暂停，少尿，可出现肝性脑病和昏迷。

护理要点

1.呼吸系统：

保持气道通畅吸氧呼吸机支持疗法防止肺水肿。

2.循环功能：

⑴维持有效循环血容量⑵应用血管活性药物

⑶其他循环功能的支持疗法。

3.肝脏：

⑴供给维生素⑵补充热量⑶补充新鲜血浆、白蛋

白和支链氨基酸，利于保护

肝脏和肝细胞合成蛋白。

4.肾脏：

⑴使用利尿药⑵透析疗法⑶避免应用对肾脏有损害的药物。

5.血液系统：

对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。

健康教育

1、保持室内空气流通，温度、湿度适宜，注意保暖。

2、病人取半卧位或端坐位，安静休息，避免精神刺激和情绪紧张、保证充足睡眠

3、根据病情选择合理的饮食。

气管切开病人的护理常规

病情观察

1.密切观察患者生命体征

2.患者的心理状态。

3.定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况

4.观察患者痰液的性质、颜色、量。

护理措施

1.将患者安置于安静、整洁、空气新鲜的病室内，保持温湿度适宜。

2.气管套口覆盖1-2层纱布。

3.取平卧或侧卧位，去枕使颈部舒展，24-48小时后病情允许可取半卧位。

4.定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况。

5.保持气管内套管通畅，吸痰时遵守无菌操作原则。

6.密切观察生命体征，如发现生命体征变化，立即检查内套管是否通畅。

7.做好心理护理，鼓励病人多饮水，进食高维生素、高蛋白食物。

8.按时给予雾化吸入，指导病人正确咳嗽咳痰，如痰液粘稠给予充分湿化或排痰机叩背治疗。

健康教育

1.向患者说明气管切开的目的及注意事项

2指导出院的患者及家属切不可取出外套管，防止发生窒息；3.经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外，松紧度以能容纳一指为宜；预防感染保持切口处清洁干燥。

机械通气的护理常规

病情观察

1.密切观察患者生命体征及意识状态

2.定期检查呼吸机管路封闭性，保持管路的通畅

3.密切观察患者的口腔黏膜情况

4.密切观察患者的心理情况

护理措施

1.管道的护理：

应保持呼吸机管路的封闭性，保持呼吸管路通气通畅，积液瓶应在管路的最低点，及时倾倒冷凝水。

2.监测呼吸频率、血氧饱和度的变化，观察胸廓起伏情况，自主呼吸与机械通气的协调性及通气量。

3.口腔护理：

每日应用生理盐水进行口腔护理每日3次，注意无菌操作。

4.气管插管要4-6小时监测气囊压力，保持在25-30cmH20。

5.定时复查血气情况，以准确调节呼吸机参数。

6.给予患者做好心理护理，保持病室内安静整洁。

健康教育

1.向患者和家属详细解释机械通气的必要性及机械通气后引起的失语、吞咽困难进食障碍等是暂时的，消除患者紧张、反抗等不良情绪，教会患者简单的手语方法及提供写字板以帮助表达各种需求。

2.患者进行机械通气过程中若出现呼吸困难加重、胸痛等不适及时报告医务人员。

3.强调施行机械通气过程中口腔护理、翻身拍背、有效咳嗽、吸痰等的重要性，使患者能配合各项基础护理操作。

全肺切除术的护理常规

【观察要点】

1、术前观察生命体征是否平稳并做好术前准备

2、术后观察生命体征的变化

3、观察胸腔闭式引流管的情况

4、观察呼吸功能的恢复情况

5、观察病人术后疼痛的情况

护理措施：

1、卧位：

术后去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后，脉搏，血压平稳，平卧6小时后改半卧位。

2、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，监测血氧饱和度，做好记录。

3、给氧：

全肺切除术后根据患者病情选择合适的给氧方式。

4、禁食：

术后禁食，待病人病情允许后可指导病人合理饮食，先少量饮水，无呛咳后再逐渐进食，早期宜清淡、宜消化的半流食，逐渐增加蛋白质，热量，维生素丰富的饮食，增加营养的摄入，同时注意进食粗纤维饮食，保持大便通畅。

5、胸腔引流管的护理：

全肺切除术后，应夹闭胸腔引流管，注意观察气管位置是否居中有无向健侧移位等情况，如证实胸膜腔压力增大，有积液、积气，应开放胸腔引流管排出积液和积气，以防止纵膈移位。

6、加强呼吸道护理：

保持呼吸道通畅，术后第一天遵医嘱给予雾化吸入，协助有效咳嗽、排痰，指导患者有效深呼吸运动有利肺复张，防止肺部并发症

7、疼痛护理：

协助患者取舒适卧位，避免管路牵拉引起疼痛，咳嗽时要协助患者固定胸廓，减轻由于咳嗽引起的切口疼痛，必要时遵医嘱使用止痛泵，以减轻疼痛

8、中心静脉压监测：

术后测定中心静脉压，以利于确定输血，补液的速度及量，全肺切除患者，严格控制钠盐摄入量，24小时补液量控制在2000ml内，严格控制输液速度，一般情况下每分钟20—30滴。

中心静脉压维持在6-12cm水柱，做好中心静脉置管护理。

9、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿及时通知医生更换。

【健康指导】

1、术后发热，血痰等一些常见情况，应对病人做适当解释

2、患者血压平稳后可鼓励和协助进行肢体功能锻炼，如病情稳定，全肺切除术后7天可下床活动，心功能差者适当延长卧床时间。

3、注意保持精神愉快，情绪稳定。

4、康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消除一切不良习惯，保持愉快心情，劳逸结合，提高自身免疫力，防止受凉感冒，巩固治疗效果

5、患者在出院时为其进行出院后有关休息，饮食，随诊等方面的讲解。

肺叶切除术的护理常规

【观察要点】

1、术前观察生命体征是否平稳并做好手术准备

2、术后观察生命体征的变化

3、观察胸腔闭式引流管的情况

4、观察术后呼吸功能的恢复情况，应早期活动，加强功能锻炼。

5、观察病人术后疼痛的情况，及时止痛。

护理措施：

1、病情观察：

术后常规去枕平卧位，持续心电监护，血氧监测、吸氧，以便掌握病情变化及时处理，全麻清醒后6小时取半卧位，摇高床头30°—45°。

2、呼吸道管理：

术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物是防止并发症的有效措施，遵医嘱给予雾化吸入，每日两次。

3、胸腔引流管护理：

术后协助患者平卧6小时改半卧位，密切观察水封瓶盖有无松动，管路有无脱落，扭曲，打折或脱出，保持水封瓶引流管引流通畅，防止血块堵塞管腔，并观察水封瓶内水柱波动情况，引流液的性质、颜色、量，并做好记录，如引流量在100~200毫升/小时以上，且连续3小时或引流出较多新鲜血液，在瓶内很快凝固，手握引流管有热感，患者脸色苍白，均为出血征象，应及时报告医生，若引流液浑浊并有漏气现象，患者有发热、刺激性咳嗽，咳出痰液与引流液一样，应考虑吻合口瘘。

4、预防肺水肿及心力衰竭一般输液速度保持在20~30滴/分，每日总输出液量保持在1500毫升左右，并限制氧化钠的用量，以防肺水肿及心力衰竭。

5、饮食指导：

术后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食或半流食，利于提高机体组织修复力，及防御力，避免进食过多使呼吸道分泌物增加的甜食及易胀气的食物。

6、控制感染：

术后静脉给予抗生素控制感染，维持水电解质平衡，补充营养提高机体抵抗力，对于结核病人进行常规的抗结核治疗。

7、适当给予镇痛：

减轻病痛，有利于呼吸及有效咳痰，利于术后患者休息及术后恢复

8、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿及时通知医生更换。

9、早期活动，加强功能锻炼，术后应鼓励患者早期下床活动做深呼吸运动，吹瓶子或吹气球，要求反复吹，对促进肺部复张，痰液排出及机体的恢复有着重要的作用，并指导患者进行关节活动锻炼，如术侧手臂上举，爬墙及肩关节向前活动等，肩关节活动范围恢复至术前水平并预防肩下垂。

【健康指导】

1、禁止重体力活动，适当进行体育运动，增强体质。

2、指导病人在床上进行肢体功能锻炼，维持关节运动及正常姿势，促进手术后患者肢体功能恢复。

3、注意保持精神愉快，情绪稳定。

4、康复阶段，帮助患者树立信心，消除一切不良习惯，保持愉快的心情，劳逸结合，提高自身免疫力，防止受凉感冒，巩固治疗效果。

5、积极评估患者的心理状态及社会支持情况，多关心爱护患者，建立良好的护患关系，取得家属的配合。

6、遵医嘱及时，准确用药，并定期复诊。

咯血介入术后护理常规

病情观察

1.观察生命体征、血氧饱和度的变化。

2.患者的心理变化。

3.患者饮食状况。

4.咳嗽、咳痰、咯血症状有无改善。

5.术侧肢体末梢循环情况。

护理措施

1.取平卧位、术侧下肢制动12-24小时。

可轴式翻身。

2.心电监护24-48小时，严密观察病情变化。

3.穿刺点压迫器压迫24小时，观察穿刺点有无渗血及皮下血肿。

严密观察下肢皮肤色泽温度足背动脉搏动及脚趾活动情况。

（查体先健侧后术侧）

4.吸氧：

24小时持续2-3升/分。

5.咳嗽、咳痰：

剧烈咳嗽遵医嘱镇咳；鼓励病人有痰尽量咳出，告知病人屏气会加剧咳嗽；必要时可雾化吸入或鼓励多饮温凉水湿化气道；吸收热：

术后体温常波动在37.5-38.5°C之间，首选物理降温（冰袋降温）

6.饮食：

以温凉易消化、富含维生素、高蛋白、高热量的食物为主，禁忌辛辣、热及刺激性食物。

7.疼痛：

遵医嘱应用止痛药。

【健康指导】

1.嘱患者术后多饮水，利于造影剂及化疗药物尽快排出，减轻对肾脏损害。

2.要增强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的温凉食物。

3.指导并协助患者进行肢体功能锻炼，保持肢体功能位。

4.注意生活规律活动不能过量过累，禁食辛辣刺激食物，注意保暖防止感冒。