医院等级评审标准实施细则分解.docx
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医院等级评审标准实施细则分解
医院等级评审标准实施细则职能分工第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
1.1.1.1【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至院办少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：
（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:
1.30～1.40；300-500床位的按人事1:
1.40～1.50；500床位以上的按1:
1.60～1.70。
1、等级批准文件
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事2-6、提供相关数据临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。
医院的功能，任务和3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士定位明确，保持适度护理部与床位数之比≥0.4:
1。
规模，符合卫生行政部门规定二级医院设4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:
1。
护理部置标准。
5.至少有3名具有高级职称的医师。
人事（院办总负人事6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
责、监管）【B】符合“Ｃ”，并院办1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
人事2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
护理部3.护士中具有大专及以上学历＞20%。
提供相关数据信息科4.平均住院日≤10天。
信息科5.保持适宜的床位使用率≤93%。
医教科6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1
【A】符合“Ｂ”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
人事2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
护理部1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【Ｃ】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置设备科、院办1、相关设备名单、人员名单（医能力。
医教科疗、护理）2、现场查看。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
门诊部、急诊科3、重症医学床位及占总床位的比例。
3.预防、保健、康复独立设置。
医教科4、医院提供性服务的制度或规4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学主要承担常见病、多定、相关科室排班表。
医教科床位数可占医院总床位的2%。
发病、部分疑难病的5、科室设置情况（医院执业证诊疗工作。
可提供24副本）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
影像科小时急诊诊疗服务（★）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并（医教科负总1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医教科1、重症收入转出标准、病历资责并监管）料2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医教科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
影像科【Ａ】符合“Ｂ”，并1、重症收入转出标准、病历资1.重症医学科床位占医院总床位≥5%医教科料2.且符合重症评估标准的患者≥40%医教科1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1【Ｃ】临床科室诊疗科目设1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登1、执业许可证。
医教科置、人员梯队与诊疗记。
2、上周期医院评审时诊疗科目、2
技术能力符合省级卫2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的技术能力等，按数量（不算产科生行政部门规定的标标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十医教科、信息科手术）提供住院患者前十位的手准。
（详见附件1）大病种）术名称及病种名称。
3、科室设置情况。
（医教科负总
（1）一级科室：
责）
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手麻科、影像科、检验科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室
（2）二级科室或专业组：
1）内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
医教科1、重点科室材料2、科室设置
（1）内科：
二级专业科室中至少1个。
证明材料
（2）外科：
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
医教科【Ａ】符合“Ｂ”，并重点科室材料有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
医教科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1医技科室服【Ｃ】务3
1、科室设置、人员编制--名单。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二人事科、设备科、2、设备清单。
级医院标准。
医教科3、达到的技术能力。
能满足临床科室需2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
人事4、工程人员明细及比例。
要，项目设置、人员梯队与技术能力符合【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、医技科室主任+职称复印件省级卫生行政部门规1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
人事（任命文件）定的二级医院标准。
2、现场查看。
（详见附件2）2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
医教科（医教科负总1、质控中心、重点科室文件资【Ａ】符合“Ｂ”，并责、监管）料。
医教科、检验科1.本县、市的质控中心或重点专科。
2、医技科室主任任命文件及职称资料人事2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点职能分工支撑材料1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人院办民群众健康权益放在第一位。
1、相关材料。
坚持公立医院公益医教科2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、保障基本医疗服务的制度与性，把维护人民群众3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、规范。
健康权益放在第一参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
3、社会公益活动记录（包括图（院办负位。
片等）总责、监管）
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
院办、医教科
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
医教科院办、工会、团委、（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
党办、医教科（4）其他项目。
院办【B】符合“C”，并1、相关制度。
4
医教科、护理部、2、相关材料。
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质党办、门诊部、财量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得院办嘉奖。
【A】符合“B”，并1、预约诊疗、临床路径、内部院办、门诊部、医1.深化公立医院改革取得成效。
运行机制改革等。
教科、质控科2、社会满意度调查报告。
2.社会调查满意度高。
党办1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1【C】1、规范化培训制度1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医教科2、培训计划及实施方案。
3、定期评估报告。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
医教科按照卫生行政部门规定，落实住院医师规【B】符合“C”，并范化培训工作。
定期征求培训对象的意见记录定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作（医教科负总医教科的意见和建议。
责）【A】符合“B”，并征求意见用于改进培训的工作记录根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
医教科1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1【C】质控科将推进规范诊疗、临1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛1、临床路径工作方案床路径管理和单病种选病种，制定本院临床路径实施方案。
2、单病种实施方案。
质量控制作为推动医3、各专业诊疗指南、操作规范、疗质量持续改进的重工作流程、医护技等质量管理方案。
（质控点项目。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
质控科科负总责、监3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
质控科5
管）【B】符合“C”，并1、科室有登记本。
2、半年或一年的检查分析记录有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及反馈。
及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率质控科1、见路径工作方案。
符合要求。
2、单病种工作总结、病历资料。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病3、住院信息化管理平台质控科种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
信息科1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1【C】门诊部、医教科、1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
护理部1.2、调研报告。
3、调研结果用2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
医保办于改进措施材料。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
门诊部、医教科【B】符合“C”，并提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短门诊部、医教科、1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
患者诊疗等候时间和护理部、医保办（门住院天数。
各部门协作工作记录2.缩短患者住院等候时间。
门诊部诊部负总责）3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
门诊部门诊部，放射、检4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
验【A】符合“B”，并平均住院日前后对比评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
信息科1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1【C】6
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使药剂科按照《国家基本药物1、优先使用基本药物管理规定。
用国家基本药物的相关规定及监督体系。
临床应用指南》和《国2、工作记录家基本药物处方集》2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
药剂科及医疗机构药品使用【B】符合“C”，并管理有关规定，规范1、医院用药目录、药品采购记医师处方行为，确保1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
药剂科录单、库存量查看。
基本药物的优先合理2、监管记录2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足医教科、药剂科（药剂科使用。
基本医疗服务需要。
负总责、医教科【A】符合“B”，并监管）对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政药剂科药剂科提供数据部门的规定。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
1.2.6.1【C】医教科1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
控制特需服务规模措施及动态管理制度医教科2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
【B】符合“C”，并从严控制公立医院特门诊部特需床位与开放床位数1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。
需服务规模。
医教科2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
（医教科负责）【A】符合“B”，并门诊部特需床位与开放床位数1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
医教科2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务评审标准评审要点职能分工支撑材料1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1【C】7
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
医教科1、社区人材培养制度与措施。
2、实施计划。
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
医教科3、医师晋升管理规定（见红头将对口支援基层医疗3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系医教科文）机构（以下简称基层统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
近三年无指令计划医院）工作纳入院长4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
人事目标责任制与医院年【B】符合“C”，并度工作计划，有实施（医方案，专人负责。
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
医教科、并督查教科负总责）2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
医教科【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
医教科1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.1【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
医教科根据《中华人民共和2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
医教科国传染病防治法》和《突发公共卫生事件3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗医教科传染病管理制度、传染病管理相应急条例》等相关法和控制措施。
关工作方案。
律法规承担传染病的发现、救治、报告、4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处控感科、总务科（医置。
预防等任务。
教科负总责）5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离医教科的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
医教科7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
医教科8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
妇产科8
【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规门诊部、医教科、1、实际查看及相关工作制度。
范。
控感科、总务科2、记录文件。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
医教科【A】符合“B”，并监管分析记录持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
医教科1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保医教科健等公益性活动。
1、公益活动记录。
2、禁烟宣传材料、督查记录、2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
院办、党办开展健康教育与健康有戒烟标志、戒烟工作方案。
促进、健康咨询、健3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
总务科康保健等多种形式的【B】符合“C”，并公益性社会活动。
（医教科、总务评价记录开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活门诊部科负责）动有定期效果评价，持续改进。
【A】符合“B”，并无烟医院标准、实地查看。
总务科医院达到无烟医院标准。
1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.4.1【C】1、制度：
报送数据与信息的制1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运医教科、药剂科、根据《中华人民共和度与流程（包含保证信息真实可行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
信息科国统计法》与卫生行靠、完整的具体核查措施）政部门规定，完成医2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
医教科2、信息报告问责制院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和【B】符合“C”，并9
临床用药监测信息等落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
医教科相关数据报送工作，【A】符合“B”，并数据真实可靠。
（医教科负责、医教科当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
监管）
（1）未发生统计数据上报信息严重错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
医教科1、各级政府应急预案。
医教科2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务遵守国家法律、法规，2、政府相关文件。
严格执行各级政府制医教科3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
3、突发事件医疗救援方案。
定的应急预案，主要4、防控预案。
医教科4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
承担本县域内突发公5、响应机制（并入防控预案）共事件的医疗救援和医教科5.有完备的应急响应机制。
突发公共卫生事件防【B】符合“C”，并（医教控工作。
1、医院总应急预案及流程。
科负总责）医教科1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2、工作记录。
医教科2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
分析总结记录【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控医教科工作均有总结分析。
医教科2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1【C】10
医教科1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
医教科2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
医教科3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
医教科4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
1-6医院总应急预案+流程图。
7、考试考核记录。
医教科5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
院办6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
建立健全医院应急管医教科7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
理组织和应急指挥系医教科8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
统，负责医院应急管（医理工作。
【B】符合“C”，并教科负总责、监医教科1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
1、见C级1。
管）2、信息报告与发布制度（可并医教科2.有信息报告和发布相关制度。
入总应急预案）。
3、见C级1。
医教科、总务科、3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应设备科急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并1、应急演练记录。
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应医教科2、新闻发言人制度（可并入应急管理工作。
急预案）院办2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1【C】潜在风险评估记录（医疗风险管组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明开展灾害易损性分医教科理资料）确应对的重点。
析，明确医院需要应对的主要突发事件及【B】符合“C”，并应对策略。
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统（医教科负总医教科灾害脆弱性分析报告分析，提出加强医院应急管理的措施。
11
责）【A】符合“B”，并医教科、护理部、相关应急预案（医疗、后勤等应定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展门诊部、总务科、急预案）应急预案修改、培训记再培训与教育。
设备科、信息科录。
1.4.3.2【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标医教科准操作程序。
1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门医教科、各职能科预案及其流程图。
3、节假日及的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
室夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）医教科、各职能科3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急编制各类应急预案。
室物资、应急通讯工具等。
（医教科负（★）总责、监管）【B】符合“C”，并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本医教科、总务科岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并应急预案版次定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
医教科1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1【C】1、应急培训与考核计划、培训开展全员应急培训和考核记录。
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关医教科、各职能科演练，提高各级、各2、防灾训练记录。
法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
室类人员的应急素质和3、突发事件演练记录（有图片医院的整体的急能医教科、全院各科资料）。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
力。
室12
医教科及相关科（医教科负总3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
室责、监管）【B】符合“C”，并医教科、各职能科1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
1、培训考核记录。
室2、考核记录。
医教科、全院各科2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3、联合演练记录。
室4、传染病爆发应急演练、考核3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
医教科资料、现场提问。
医教科、护理部、4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
门诊部、控感科【A】符合“B”，并考核
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