治疗方法教案.docx

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治疗方法教案

广州中医药大学第二临床医学院（2007级针推高职班）

教案首页

课程名称中医伤科学使用教材中国中医药出版社第1版

讲授内容骨关节检查法　治疗方法第4章第1-4节（页码46－82）

教学时数4上课时间2010年3月10日5-8节

授课人王慧敏授课形式课堂讲授

教学方法　　讲授法班种年级　2008级针推高职班

一、教学目的

通过本课程的讲授，使学生掌握损伤内治法的适应症和常用方剂、药物外治法的临床应用和注意事项、夹板固定的原理、适应症、禁忌症、操作步骤和注意事项、切开复位内固定的适应症。

二、教学分级要求

掌握：

1.掌握损伤内治法的适应症和常用方剂。

2.掌握药物外治法的临床应用和注意事项。

3.掌握正骨手法的操作要领。

4.掌握夹板固定的原理、适应症、禁忌症、操作步骤和注意事项。

5.掌握切开复位内固定的适应症。

熟悉：

1.熟悉损伤三期辩证和部位辩证方法。

2.熟悉正骨手法的注意事项。

3.熟悉牵引疗法的分类和操作方法。

4.熟悉切开复位内固定的种类。

5.熟悉全身各部位常用骨伤练功方法。

了解：

1.了解骨伤科内治法的特点和分类。

2.了解骨伤科常用的药物外治法种类。

3.了解石膏绷带的用法及优缺点。

4.了解外固定器的种类和适应症。

5.了解内固定物的材料要求和缺点。

6.了解练功疗法的分类、作用及注意事项。

三、教学重点和难点

重点：

1.讲解损伤三期辨证治法的适应症、临床应用及注意事项：

①初期治法（攻下逐瘀法。

行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法）。

②中期治法（和营止痛法、接骨续筋法）。

③后期治法（补气养血法、补益肝肾法、补养脾胃法、舒筋活络法、温经通络法、滋阴清热法）。

2.讲解正骨手法：

拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、摇摆、叩挤。

3.讲解夹板固定：

作用机理、适应症、禁忌症、操作步骤和固定后的注意事项。

4.讲解切开复位与内固定的适应症：

手法复位失败、关节内骨折不能达到满意的闭合复位、合并血管或神经损伤等。

难点：

正骨手法的操作；骨折内治用药的三期辨证。

注：

1、教案首页书写以简洁、明了、扼要为宜。

2、教学目的和分级要求与教学大纲相一致。

治疗方法（教案续页）

教学内容与讲授时间安排　　　（共160分钟）

一、第一节药物（50分钟）

1.骨伤科疾病的治疗原则

是在中医整体观念的指导下，以辨证施治为基础，结合伤病的特点而制定的，它体现了骨伤科疾病治疗的整体性和特殊性。

归纳为“固定与活动统一”（动静结合）、“骨与软组织并重”（筋骨并重）、“局部与整体兼顾”（内外兼治）、“医疗措施与患者的主观能动性密切配合”（医患合作）。

2.【骨折愈合过程】幻灯4分钟

“瘀去、新生、骨化”

3.治疗方法

分类：

分为内治法和外治法两大类。

内治法是通过内服药物以达到全身性治疗的方法，故亦可称为药物内治法。

外治法是对伤病局部进行治疗的方法。

外治法分为药物外治法、外固定疗法、牵引疗法、练功疗法以及手术疗法等。

4.内治法

（1）治则：

瘀去、新生、骨合

　　初期：

“消”－行气通络、活血　化瘀、消肿止痛

中期：

“和”－和营生新、接骨续筋

后期：

“补”－壮筋骨、养气血、补肝肾

早期治法（骨折１－２周内）——宜攻

治法：

行气通络、活血化瘀、消肿止痛

中期治法（骨折３－６周内）——宜和

　　治法：

宜以接骨续筋为主

后期治法（骨折后７－１０周以后）－宜补

　治法：

宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主

（2）具体方药：

初期治法

攻下逐瘀法适应症：

跌打损伤初期皮肉筋骨或脏腑经络受伤而致气滞血瘀，恶血留内，壅塞经络，或胸、胁、腰、腹伤的蓄瘀证。

选方用药：

胸部伤蓄瘀者常用大成汤加减；

胁肋伤蓄瘀者用复元活血汤加减；

腹部伤蓄瘀者用鸡呜散加减；

腰及四肢伤蓄瘀者用桃核承气汤加减。

注意：

攻下逐瘀法属下法，常用苦寒泻下之品，以攻逐瘀血，药性较为竣猛，故对年老体衰，气血虚弱，内伤重症，失血过多，慢性劳损，妇女妊娠，月经期间，产后气血不足者忌用或慎用。

初期治法

行气活血法

适应症伤后气滞血瘀肿痛并见或瘀血内停，但无严重的实热闭结之症，不必攻下者，或有某些禁忌，不能攻下的损伤病症。

选方用药伤气为主者常选择以行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散、金铃子散等加减。

若伤血为主者，常选择复元活血汤、活血止痛汤、桃红四物汤加减。

胸胁伤用血府逐府汤；

腹部伤用膈下逐瘀汤；

腰及少腹伤用少腹逐瘀汤；

四肢伤用桃红四物汤；

头面伤用通窍活血汤。

注意：

本法临床使用极为普遍，此类方剂一般并不峻猛．但过用亦会耗伤气血，凡损伤气血虚弱，妇女月经、产后期间不能使用破散者必须禁用或慎用，若辨证不明、应用于瘀、热、实证，则会留邪损正，贻害不小。

清热凉血法

适应症跌打损伤而引起的错经妄行，创伤感染，火毒内攻，热邪蕴结或壅聚成毒等证。

本法适应症的特点是失血、血热、火毒内盛而无明显瘀血者。

选方用药临床常用的清热凉血方有加味犀角地黄汤、清心汤等；凉血止血方剂有十灰散、四生九、小蓟饮子等。

注意：

应用本法时应注意防止寒凉太过，引起瘀血内停。

血喜温而恶寒，寒则气血凝滞而不行，所以在治疗一般性出血时常与消瘀和营之药合用。

出血过多时则辅以补气摄血之法，以防气随血脱，常用独参汤、当归补血汤等。

必要时还应结合输血、补液疗法。

清热解毒法

适应症：

本法主要适用于骨痈疽，热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸症。

选方用药：

骨痈疽早期可用仙方活命饮或五味　消毒饮加味，如热毒盛加黄连、黄柏、生山桅、丹参等。

热毒在血分的实证，如证见高热烦躁、口渴、舌绛、脉数者，可加用生地黄、牡丹皮、水牛角等。

注意：

本法是用寒凉的药物使内蕴之热毒清泄，因寒凉太过易使气血凝滞．如气虚而邪气实者，宜用扶正托毒之法，以免毒邪内陷。

中期治法

和营止痛法

适应症：

伤病中期，瘀凝、气滞、肿痛尚未尽除，但继用攻消之法又恐伤正气的患者。

其适应症特点是瘀、滞、肿、痛均较轻。

选方用药：

常用方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、和营通气散、七厘散等。

注意：

本法与行气活血法不同，其意不在消散而在调和，故一般无特殊禁忌症。

接骨续筋法

适应症：

伤病中期，筋已理顺，骨位已正，瘀肿渐消，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去的患者。

选方用药：

常用方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、壮筋续骨丹等。

注意：

本法根据瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合、筋不能续的原理选药组方。

舒筋活络法

适应症：

伤病中期仍有瘀血凝滞，筋膜粘连，或兼风湿，筋络发生挛缩、强直，关节屈伸不利者。

选方用药：

若以活血理气为主，通络为辅，可选用舒筋活血汤；若以舒筋通络为主，活血为辅，则用舒筋活络九、舒筋活血片等；若活血舒筋兼驱风湿，则选用蠲痹汤、独活寄生汤、宽筋散等加减。

注意：

舒筋活络法是在行气活血法的基础上发展而来的，即用活血化瘀之剂配伍舒筋活络之品组成，并佐以理气药宣通气血，消除凝滞，加强活血舒筋之功效。

后期治法

补气养血法

适应症：

内伤气血，外伤筋骨，以及长期卧床不能活动，日久导致体质虚弱而出现各种气血亏损征象的患者，如素体气血虚弱或气血耗损较重，筋骨萎软或迟缓愈合。

选方用药：

伤病后期以气虚为主者，可用四君子汤，以血虚为主者，可用四物汤；气血两虚者，可用八珍汤或十全大补汤。

注意：

补气、补血虽各有重点，但不可截然分开．气虚可导致血虚，血虚亦可导致气损，故在治疗上常补气养血并用。

补益脾胃法

适应症：

伤病日久，脾胃虚弱，运化失职，饮食不消而见四肢疲乏无力，形体虚赢，肌肉萎缩，筋骨损伤，修复缓慢，脉象虚弱无力等。

选方用药：

常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤等。

注意：

胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸，本法即通过助生化之源而加速损伤筋骨修复，为损伤后期常用的调理之法。

补益肝肾法

适应症：

伤病后期出现肝肾虚衰之象的患者，如年老体弱，筋骨萎弱．骨折愈合缓慢、骨质疏松等。

选方用药：

肝虚而肾阴不足，或久不复原，常以补血养肝为主．滋肾为辅．选用壮筋养血汤、生血补髓汤；，肾阴虚为主选择左归丸合四物汤；肾阳虚为主用右归丸合四物汤；筋骨软弱，疲乏衰弱者．选择健步虎潜九、壮筋续骨丹、续断紫金丹等。

注意：

临床应用本法时、虽要区分肾阴虚或肾阳虚，但肾阴肾阳相互依存。

此外，肝为肾之子。

肝虚者应注意补肾，养肝常兼补肾阴．以滋水涵木。

温经通络法

适应症：

损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚、风寒湿邪乘虚侵袭经络；或筋骨损伤日久失治，气血凝滞，风寒湿邪滞留者。

选方用药：

常用方剂有麻桂温经汤、大红丸、大活络九等。

注意：

血气喜温而恶寒．寒则涩而不流，温则流行畅利。

本法使用温性、热性的祛风、散寒、除湿药物，并佐以调和营卫或补益肝肾之药，以求达到驱除留注于骨节经络之风寒湿邪，使血活筋舒、关节滑利、经络通畅。

滋阴清热法

适应症：

本法主要用于伤病后期或肢节病痛患者有阴液耗损、邪毒留于阴分症状者．如骨蒸、潮热、颧红、盗汗、消瘦、口干唇燥、胃纳少思、大便燥结、舌红少苔等症。

选方用药：

滋阴清热法主要用青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡、秦艽、龟板等，代表方剂如青蒿鳖甲汤、知柏地黄丸等。

注意：

滋阴清热法内的药物多滋腻．所以对湿阻脏腑经络者，注意选用滋阴而不碍湿的药物组方或在滋阴方中加用一定的化湿药物。

兼有痰结者，宜加用祛痰药物。

5.外治法

药物外治法

敷贴药敷贴药是将药物制剂直接敷贴在局部，使药力经皮肤发挥作用。

常用的有药膏、膏药、药散三种。

（1）药膏（敷药、软膏）将药物碾成细末，然后选用饴糖、蜂蜜、香油、酒、醋水、鲜药汁或凡士林等，调和均匀如厚糊状，按损伤部位的大小摊平在相应的棉垫或桑皮纸上敷于患处。

调和剂的选用原则：

缓急止痛多选用饴糖或蜂蜜；散瘀消肿多选用白酒；清热解毒、凉血止血常选用鲜药汁；软坚散结常用米醋。

（2）膏药（薄贴）是祖国医学外用药物中的一种特有剂型。

是将药物碾成细末配合香油（芝麻油）等基质炼制而成。

一般多用于筋伤、骨折的后期，但新伤初期如无明显肿胀亦可使用。

（3）药散（掺药）将处方药物碾成极细的粉末，可直接掺于伤口上或加在药膏或膏药上使用。

根据临床需要常配制成止血收口类、祛腐拔毒类、生肌长肉类等。

搽擦湿敷药

搽擦药系指直接涂搽于患处或在施行治筋手法时配合作推拿介质应用的制剂，—般有两类：

①酒剂指外用药酒或外用伤药水，是将药物浸于白酒及米醋中制成，一般酒醋比例是8：

2，亦可单用白酒或酒精浸泡。

常用的有活血酒、舒筋药水、正骨水、舒筋止痛水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。

②油剂与油膏用药物与香油熬煎去渣后即可制成油剂．如加黄蜡收膏则可制成油膏。

具有温经通络、消散瘀血的作用，适用于关节筋络寒湿冷痛等症，也可在手法治疗或练功前后作面部搽擦。

常用的有跌打万花油、伤油膏、活络油膏等。

湿敷药用净帛或新棉蘸药水漬洗患处。

熏洗药（淋拓、淋渫）将处方药物置于锅或盆中加水煮沸后，先用热气熏蒸患处，候水温稍减后用药水浸洗患处。

冬季熏洗时可在患肢上加盖毛巾或棉垫，以便热力持久。

熏洗的同时，可进行患肢的功能活动，以加强熏洗的效果。

每次熏洗时间15—30分钟，每日2—3次。

熏洗药具有舒利关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。

适用于关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤日久夹风夹湿者，多用于四肢关节部位，对腰背部可视具体情况酌用。

常用的方药如海桐皮汤、舒筋活血洗方、上下肢损伤洗方等。

热熨药该药是一种借助物理热疗促进药物吸收的局部治疗方法，适用于腰背部及躯干等不便熏洗的部位。

热熨药具有温经散寒、活血祛瘀、行气止痛、通经活络的作用。

临床多用于风寒湿痹痛、陈旧损伤以及脘腹胀痛，尿潴留等疾患。

（1）熨药（藤药）将一剂处方药物用白酒或醋浸透后，分置于两个布袋中扎口入锅内，用蒸气加热（10一20分钟）后腾熨患处。

为防止烫伤皮肤，可先在患处放一条毛巾。

两药袋交替使用，每次30一50分钟，每日2—3次。

（2）坎离砂（风寒砂）系用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成。

临床应用时，将坎离砂倒入治疗碗内，加醋少许和匀后装入布袋，数分钟自行发热，即可热熨患处至不热为止。

（3）简便热熨药民间常用粗盐、米糠、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热敷患处，简便有效。

此外，近些年来临床上亦出现一些简便的制品，如寒痛乐、热敷灵等。

第二节手法（50分钟）

【复位】4分钟

1．复位的标准

１）解剖复位

指恢复了骨的正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。

２）功能复位

骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在该位置愈合后，对肢体功能无明显影响者。

2、复位的时机

原则上主张复位愈早愈好

１）早期复位：

伤后１－４小时以内，为复位的“黄金“时期

２）延期复位：

成人在２－３周以内，儿童在７－１０以内。

时间太迟复位困难

３）晚期复位：

3．复位方法

１）闭合复位方法

（１）手法复位

应用手的机能使骨折复位，称为手法复位

手法要求

早：

早期恰当及时选择的运用手法

稳：

手法进行稳重，轻拿轻放伤肢，骨折移位方向准确掌握

巧：

手法轻巧灵活，防止用力粗暴，防止复位时造成副损伤

助手的配合：

骨折复位，施行手法时，有时单独一个是不能完成

复位时的体位：

施行手法者及助手，应站立在便于手法操作的位置

复位原则：

骨折复位时，须子骨（远折段）服从母骨（近折段）

正骨八法

摸、接、端、提、按、摩、推、拿。

正骨八法：

手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、摇摆触碰、挤压分骨、折顶回旋、按摩推拿

１》手摸心会：

在骨折复位之前了解骨的移位情况的重要法

２》拔伸牵引：

主要对抗肌肉的回缩力，矫正重叠和成角畸形，前者作用为主

３》推拉提按：

是用于矫正骨折断端侧向移位或单纯成角畸形

４》成角折顶：

是用于横断、锯齿形骨折或双骨部位的单一骨折

５》旋转扣合：

应用于骨折远段肢体旋转畸形，骨折断端有软组织嵌入，斜形骨长峰骨皮质相对，螺旋形骨折对位不严密有较大间隙，或在手法折骨时剥离断端周围骨痂

６》端挤靠拢：

适用于大斜面、粉碎、断端分离、断端侧向移位，撕脱性骨折的复位

７》分骨相对：

适用桡尺骨干双骨折、掌（跖）骨多根骨折

８》推拿按摩：

适用于骨折复位前或复位后的准备及治疗

第三节固定40分钟

（一）外固定

１．骨折断端再移位的因素：

１）骨折外力的作用方向和性质

（１）骨折处软组织损伤

（２）骨折线的走行

２）骨折远段肢体重量

３）肌肉牵拉力

４）骨折断端间有软组织嵌入

５）治疗不恰当

２．夹板固定

１）夹板固定的作用：

（１）有利关节活动

（２）控制肢体旋转

（３）防止或矫正成角畸形

（４）防止侧方移位

（５）纵向挤压

２）夹板固定的作用力

（１）结扎带的结扎力

（２）压垫的压力

（３）固定后肌肉舒缩的内在动力

３）夹板固定要求

（１）牢：

固定时必须达到真正的固定作用

（２）短：

固定器具长度要适当

（３）少：

在不妨碍固定作用情况下，尽量减少木板、压垫及结扎带的数量

（４）轻：

制作夹板的材料要轻

（５）窄：

木板宽度适宜

４）夹板固定适应症

四肢闭合性骨折，不稳定性骨折，常配合持续牵引；

畸形愈合的四肢骨折，手法折骨后能复位者

５）夹板的选材：

制作夹板的材料应选有一定弹性，韧性和可塑性，并能被Ｘ线穿透，不影响透视和拍片

６）夹板固定的范围

可分为超过关节固定和不超过关节固定两种

３．石膏固定

１）使用方法

２）石膏的衬垫

为了保护骨突部位皮肤或其它软组织不被压伤，石膏内必须放些软衬垫

３）石膏固定注意事项

（１）皮肤应干净，若有开放伤口，应将纱布、橡皮膏条纵行放置及粘贴，禁止环形绷带包扎，以免防碍肢体血运

（２）肢体或关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置

（３）扶持肢体者，要用手掌托起，切忌用手指

（４）包扎石膏绷带不宜过紧

（５）上石膏时要每层之间贴紧，必须边缠边向逆缠方向抹

（６）四肢石膏固定者，必须将指、趾端外露

（７）管型石膏固后，用红色笔在石膏上标明上石膏和折除石膏日期

石膏固定后的护理

（１）抬高肢体，减少或避免肢体肿胀

（２）注意患肢血运，经常观察指、趾皮肤的颜色和温度，并与健侧比较

（３）经常检查指、趾的运动能力及皮肤感觉（４）寒冷气候中应注意外伤肢体的保暖

4.牵引疗法

１》皮肤牵引：

牵引重量不超过５公斤，时间不超过４周

应用：

老年人肌肉消瘦、下肢稳定性骨折手法复位后的患者及８岁以下的儿童骨折

禁用：

患者有外伤、溃疡、静脉曲张、皮肤病，或对橡皮膏过敏者

２》骨骼牵引：

牵引重量最大可达１５公斤，作用时间长，只要针道不感染，骨孔不扩大就可继续使用

禁用：

一般８岁以下儿童不应用

常用骨骼牵引：

颅骨牵引：

适用于颈椎骨折脱位

尺骨鹰嘴牵引：

适用于肱骨骨折，肿胀严重的肱骨髁上骨折，不稳定的肱骨髁间骨折

股骨下端牵引：

适用于股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折，股骨干下１／３屈曲型骨折，髋关节脱位

胫骨结节牵引：

适用于股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨干下１／３伸直型骨折、股骨髁部骨折、髋关节脱位等

跟骨牵引：

适用于胫骨骨折、踝部骨折、膝关节屈曲肌挛缩

布托牵引：

对颈椎骨折脱位移位不大的骨折、颈椎病、骨盆骨折、腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出症的复位；后踝骨折用织套牵引可达解剖复位

骨盆悬吊牵引：

适用于对位比较良好的耻骨骨折、髂骨翼骨折块向外移位、耻骨联合处分离、严重的骶髂关节分离者

5.外固定支架

二、内固定

根据骨折类型选用不同的内固定器械

１．内固定适应症：

某些骨关节骨折采用非手术治疗而效果不好者或需切开复位者，或开放性骨折清创术后，为保持骨折对位稳定

２．内固定方式：

１）缝线内固定：

多用于髌骨、尺骨鹰嘴、肱骨内上髁、胫骨棘骨折等

２）钢钉内固定：

主要适用于儿童关节波及骨骺的骨折，也用于短小骨骼骨折、邻近关节的骨折

３）螺丝钉内固定：

用于关节内骨折，对开放性胫骨干骨折

４）髓内钉固定：

适用于股骨干的上、中部横断骨折及多节段性骨折，斜面及螺旋骨折及下１／３骨折不宜采用

５）接骨板内固定：

适用于坚硬皮质骨骨折

６）三翼钉及鹅头钉固定：

用于股骨粗隆间骨折内固定

异物反应：

多由内固定器材质量差，或同时使用两种不同金属引起电解的结果。

局部组织肿胀、疼痛、破溃流出无菌坏死组织液

第四节练功20分钟

古代医家称之为“导引“

固定时要为将来功能活动创造条件，活动以不要影响固定为限度，以增强固定作用为原则

１．功能锻炼的作用

１）行气活血消肿

２）防止关节粘连

３）防止肌肉在骨折断端粘连

４）防止肌肉和骨萎缩

还可以：

１）改善和消除全身和局部的损伤症状

２）促进骨折愈合

３）预防骨质疏松

４）预防并发症

２．分类

１）徒手练功

２）器械练功

又可分为

１）主动功能锻炼

２）被动功能锻炼

３．原则

１）功能锻炼以主动为主，被动为辅

２）尽早进行，并贯穿整个治疗过程

３）宜循序渐进，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用粗暴的被动活动

４）根据伤势和整复情况决定功能锻炼的动作

５）限制不利于病情好转的活动

６）鼓励患者树立信心，发挥主观能动性

４．步骤

初期：

肌肉收缩锻炼

中期：

自主性关节活动

后期：

加大诸关节的活动范围和肢体的负重能力

５．方法：

分部位进行

６．注意事项

１）以恢复肢体的固有生理功能为中心。

上肢的各项活动要以增加手的握力和前臂的旋转功能、肘部屈曲功能为中心，下肢以增强其负重步行能力为中心。

２）要循序渐进

３）一切必须在医护人员指导下进行

４）其余事项见“练功原则”

思考：

1.损伤内治法的适应症。

2.药物外治法的临床应用和注意事项。

3.正骨手法的操作要领名称。

4.夹板固定的原理、适应症、禁忌症、操作步骤和注意事项。

5.切开复位内固定的适应症。

6.