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病史采集模板
病史采集模板deng问号?
现病史
根据主诉及相关鉴别问诊:
1、xx病症的病因、诱因〔受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等〕?
——2分
2、xx病症特点〔程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、加重与缓解的因素〕?
——3分
3、伴随病症〔其他23种病症〕?
——2分
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态?
——1分
(主要病症特点,性质,程度,部位,发作时间(2分)
次要病症特点,性质,程度,部位,发作时间(2分))
诊疗经过:
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕?
——1分
2、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕?
——1分
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问烟酒史)?
——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史
〔必要时女性病人应询问月经史〕?
——2分
想好了再写,不要过后再乱加
现病史
根据主诉及相关鉴别问诊:
1、xx病症的病因、诱因〔受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等〕——2分
2、xx病症特点〔程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间〕——3分
3、伴随病症〔其他23种病症〕——2分
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
诊疗经过:
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕——1分
2、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕——1分
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史
〔必要时女性病人应询问月经史〕——2分
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因
2、病症特点
3、伴随病症
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
2、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
发热
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物?
2、病症特点:
热度?
病程?
性质〔持续性还是连续性〕?
发热规律〔稽留热还是驰热〕?
持续时间?
加重或缓解因素?
升高和变化的情况
3、伴随病症:
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?
出血?
昏迷?
咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
如血常规,尿常规、细菌学检查等?
2、治疗用药情况,疗效如?
如抗生素等
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史〔男性询问吸烟史〕
2、相关病史有无类似发作,有无糖尿病、结核病史,有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史
〔必要时女性病人应询问月经史〕
既往有无耳鼻喉科相关病史?
及手术史等?
头痛
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
高血压、脑外伤、感染、药物、不良饮食、情绪、劳累
2、病症特点:
发作急缓程度?
病程?
疼痛出现时间?
部位?
围?
性质?
程度?
持续时间?
加重或缓解因素〔和咳嗽、喷嚏、体位的关系〕?
3、伴随病症:
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
3、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史
2、相关病史有无类似发作,有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
胸痛
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因情绪冲动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等?
2、病症特点:
发作急缓程度?
胸痛部位?
围?
性质?
程度?
持续时间?
加重或缓解的因素
和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
3、伴随病症:
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等
4、治疗用药情况,疗效如?
口服硝酸甘油能否缓解?
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史
2、相关病史有无遗传性疾病家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
既往有无类似发作史?
有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好?
腹痛
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因饮食、受寒、外伤、手术、
2、病症特点:
发作急缓程度?
部位?
性质?
围?
发生时间〔餐前?
餐后?
〕和进食的关系?
和体位关系?
3、伴随病症:
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?
皮肤、巩膜有无黄染?
〔有无月经来潮?
〕有无寒战发热?
休克?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
如血常规、尿常规、腹部B超或CT、肝肾功能及生化检查等
2、治疗用药情况,疗效如?
包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好
2、相关病史既往有无类似发作,有无遗传性疾病家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无消化性溃疡史、肝炎史、糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结史、〔女性有无妇科病史〕?
腰背痛
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因外伤、劳累、情绪、饮食、手术
2、病症特点疼痛的性质、缓急、部位、和体位变动的关系、加重或缓解的因素、
3、伴随病症有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
包括血常规、尿常规、腰部X线、CT、肝肾功能和生化检查等
2、治疗用药情况,疗效如?
是否局部理疗,疗效如
既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史
2、相关病史有无类似发作,有无腰部外伤史,有无遗传性疾病家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等
关节痛
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食
2、病症特点:
疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系〔是否游走性?
有无红肿热痛、关节畸形?
〕
3、伴随病症:
有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
有无咽痛晨僵贫血、
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节x线平片
2、治疗用药情况,疗效如?
如有无服用非甾类解热镇痛药、激素、抗生素?
治疗是否有效?
既往史
2、药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?
水肿
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
药物,饮食,外伤,肾源性,血源性等?
,
2、病症特点:
水肿部位?
开展快慢?
进展速度?
程度?
性质〔凹陷性?
非凹陷性?
〕有无颜面水肿?
时加重?
水肿与月经期的关系?
3、伴随病症:
有无高血压、血尿、蛋白尿?
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?
近期有无服药史?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
5、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?
呼吸困难
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
外伤,药物,精神,饮食,异物阻塞气道,劳累,肺部疾病,心源性因素等?
2、病症特点:
起病急缓〔是突发性还是渐进性?
〕程度?
性质?
〔是吸气性?
呼气性?
还是呼吸都感到困难?
〕缓解因素?
和体位、时间的关系?
3、伴随病症:
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰〔痰的性状?
〕、咯血〔咯血量及血液性状〕?
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
有无发绀、面色苍白、头痛头晕等?
-
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
6、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史?
——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
职业史〔粉尘或刺激性气体接触史〕?
咳嗽与咳痰
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?
有无服血管紧素转换酶剂?
有无劳累,外伤,药物刺激,受凉等?
2、病症特点:
咳嗽性质〔干性?
湿性?
〕程度?
时间与节律〔清晨起床或体位改变时加剧?
〕咳嗽的音色?
痰的颜色、性状、气味、痰量?
咳痰与体位的关系?
加重缓解的因素?
等
3、伴随病症:
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?
疑心支气管扩时要注意有无杵状指。
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
7、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
4、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
咯血
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、药物、食物、精神、外伤、劳累等因素?
2、病症特点:
咯血的性质,程度,缓急〔咳出还是呕出?
〕咯血的量?
血液的颜色与性状?
发病时间,加重缓解的因素,持续的时间等?
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3、伴随病症:
有无发热、盗汗、胸痛、胸闷,呼吸困难、呛咳、脓痰?
有无皮肤粘膜出血?
是否伴黄疸?
有无心悸,水肿等?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
8、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
5、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?
——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,〔有无xx病史,有无xx家族史〕〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?
有无结核病史及结核病人接触史?
个人工作史和吸烟史?
恶心与呕吐〔头胸腹〕
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
有无不良饮食,药物,外伤,消化道疾病,劳累,饮酒等?
2、病症特点:
发作急缓〔持续性?
间歇性?
〕恶心和呕吐的病程?
呕吐的程度?
频率?
呕吐物的量、颜色、气味、性状?
呕吐的前驱病症〔吐前恶心?
不伴恶心,突发性喷射状呕吐?
〕呕吐与进食的关系?
3、伴随病症:
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?
有无皮肤、巩膜黄染?
有无头痛、头晕、意识障碍?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如等?
〔医院的检查工程〕,
9、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效等〕
既往史
6、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
既往有无不洁食物史、传染病接触史?
有无消化系统性疾病?
有无高血压和头部外伤史?
有无腹部手术史?
有无肝肾疾病、神经官能症?
末次月经是否正常〔注意早孕〕
呕血
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药,外伤,劳累,精神刺激等?
2、病症特点:
呕血的病程〔初发?
复发?
〕首发时间、发作次数、持续时间?
呕血量、颜色、性状,加重缓解的因素,与体位饮食等的关系?
3、伴随病症:
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?
〔了解出血量对全身的影响?
〕有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?
有无皮肤巩膜黄染?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
2、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?
——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无摄入粗糙食物史或异物?
有无剧烈呕吐?
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲破裂出血、出血性胃炎、
返流性食管炎、胃癌?
有无血液病?
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?
便血
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因
2、病症特点:
便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质〔持续性?
间歇性?
〕每次持续时间?
每日便血次数?
便血量?
血液颜色?
与大便的关系〔相混?
不相混?
〕便血形式〔与大便一起排出?
便后滴出?
喷射性?
纸巾上有鲜血?
〕注意与摄入动物血制品、
铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随病症:
有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克病症。
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
10、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
3、药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无剧烈呕吐史?
有无消化系统疾病、肛肠疾病〔肛瘘、痔、直肠息肉〕、血液病、心血管病?
有无摄入动物血制品、
铁剂、沁剂史?
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
腹泻
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因
2、病症特点:
起病急缓?
病程?
性质〔持续性?
间歇性?
复发性?
〕大便的次数和每天大便的量?
粪便的性状、颜色?
3、伴随病症:
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激病症〔里急后重〕、恶心呕吐、腹胀及脱水病症?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
11、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
4、药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无不洁食物史?
近期有无腹泻病人接触史?
有无消化系统疾病?
有无服泻药史?
流行病学史?
黄疸
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因
2、病症特点:
起病缓急、病程〔进展性、波动性、间歇性、复发性?
〕皮肤巩膜黄染程度及色泽?
是否伴土样便?
是否伴浓茶色或酱油色尿?
注意与萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随病症:
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?
是否有体重下降?
是否有蜘蛛痣、皮下出血?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
12、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
5、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无肝炎或肝炎病人接触史?
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?
消瘦
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
体质性消瘦、神经分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、病症特点:
体重下降的时间和围?
食欲变化〔亢进、正常、减退?
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3、伴随病症:
是否伴发热〔低热〕、怕热多汗、盗汗?
大小便次数是否正常?
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
13、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
6、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?
有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?
过去有无服用减肥药?
心悸
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、病症特点:
心悸病程、性质〔间歇性或阵发性〕?
发作频率?
持续时间?
缓解因素?
进展性况?
与体力活动关系?
3、伴随病症:
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
14、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
7、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?
有无烟酒嗜好?
惊厥
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
特发性〔癫痫〕、病症性〔各种心脑血管疾病及中毒、代障碍〕
2、病症特点:
惊厥发作形式〔全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐〕、发作时间、持续时间、缓解因素?
3、伴随病症:
是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
15、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
8、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无脑部外伤史?
有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?
意识障碍〔昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄〕
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
急性重症感染、颅脑疾病、分泌与代障碍、心血管疾病
2、病症特点:
发病急缓?
昏迷前有无前驱病症?
意识障碍的程度?
过程〔时轻时重?
波动性大?
清醒后再度昏迷?
〕
四肢自主运动和肌力如?
3、伴随病症:
是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?
并注意这些病症与意识障碍的先后次序。
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
3.治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
9、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?
有无糖尿病、高血压及脑部疾病?
有无烟酒嗜好?
少尿
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
肾前性、肾实质性、肾后性
2、病症特点:
每天排尿次数及尿量?
小便颜色?
是否伴有血尿?
泡沫?
脓性尿?
3、伴随病症:
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?
$
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
4.治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
10、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?
多尿
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
高渗性多尿、低渗性多尿、糖尿病、精神、药物、是否饮水过多等因素?
2、病症特点:
每天的排尿次数及尿量?
夜间排尿的次数和夜间尿量多少?
+
3、伴随病症:
是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
5.治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
11、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等?
——1分
3、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无结核、肿瘤、肝肾病史?
有无糖尿病?
近期有无服用利尿剂?
血尿
现病史
主诉及相关鉴别问诊
1、病因诱因:
外伤、药物、肾的相关疾病等因素?
2、病症特点:
小便的颜色、性质〔全程血尿、初始血尿、终末血尿〕?
尿量?
血尿时间等?
3、伴随病症:
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?
水肿?
少尿?
等
4、一般情况:
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等?
诊疗经过
1、是否到其他医院就诊过,做过哪些检查、结果如?
〔医院的检查工程〕
4、治疗用药情况,疗效如?
〔具体治疗药物,法,用量,疗效〕
既往史
12、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史〔本系统相关疾病和并发症〕有无类似发作,有无xx病史,有无xx家族史〔必要时女性病人应询问月经史〕
有无尿路结史、泌尿系统感染史、高血压病史?
休克〔感染性、