糖皮质激素性骨质疏松症GIOP及其治疗.pptx

糖皮质激素性骨质疏松症GIOP及其治疗.pptx

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糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗,Glucocorticoid-InducedOsteoporosis（GIOP）,糖激素不良反应作用机理及其副作用防治措施,北医三院药剂科,Outline,GIOP的基本概念,GIOP发生机制,GIOP防治指南,GIOP药物治疗,骨质疏松症的定义,是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。

正常骨,骨质酥松,严重骨质酥松,3,骨质疏松症,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。

吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。

4,皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。

骨质疏松症,新骨生成的作用明显减弱，即破骨细胞的能力明显强于成骨细胞，因此抑制破骨细胞作用对老年人防治骨质疏松是非常重要,老年人单纯补钙作用不大,老兄，我已经运了那么多砖给你，怎么房子还越来越矮呀？

唉，没办法，他拆得比我盖得更快啊！

5,单击此处添加标题,原发性骨质疏松,I型绝经后骨质疏松II型老年性骨质疏松,继发性骨质疏松,内分泌性：

甲亢骨髓：

白血病、贫血药物：

激素、肝素慢性肾脏疾病营养性疾病先天性：

骨形成不全废用性：

骨折后,特发性骨质疏松,青少年青壮年成人妊娠妇女、哺乳期女性,中国人群骨质疏松症防治手册2013版,2013,GC是继发性骨质疏松症的首要原因，GIOP在所有骨质疏松中占第三位，仅次于绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松,GC是继发性骨质疏松症的首要原因,HANSENLB,VONDRACEKSF.PreventionandtreatmentofnonpostmenopausalosteoporosisJ.AmJHealthSystPharm,2004,61（24）:

2637-2654.,80年前已认识到糖皮质激素与骨丢失的关系,1932年，美国神经外科医生HarveyCushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响,CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:

13795.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:

4679.,GC治疗明显提高骨折的风险,JBoneMinerRes.2000Jun;15（6）:

993-1000.,GC剂量越大,骨折风险越高,JBoneMinerRes.2000Jun;15（6）:

993-1000.,GIOP的特点,GC使用初期即可发生GIOP，GCs应用的最初3个月迅速下降，在第6个月达高峰，此后相对较慢而稳定的骨矿物质丢失,GC剂量越大，骨量丢失越多,GC无安全阈值：

即使长期小剂量GC吸入治疗，也可导致多部位骨量丢失,停用GC6个月后骨量可部分恢复，但已发生的相关性骨折不可逆,GIOP,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2013.17（6）:

363-368.,临床表现,疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难脊柱变形骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限脆性骨折患者在低能量或非暴力情况下即可发生骨折骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。

12,Outline,GIOP的基本概念,GIOP发生机制,GIOP防治指南,GIOP药物治疗,1.GC减少钙吸收，增加钙排泄,AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:

1-19.,长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失,2.GC抑制成骨细胞介导的骨形成,AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:

1-19.,BMP-2：

骨形态形成蛋白-2Cbfa1：

核心结合因子Bcl-2：

B细胞白血病/淋巴瘤-2凋亡调节因子Bax：

Bcl-2相关X蛋白,糖皮质激素通过对成骨细胞功能及生命周期的作用，影响骨骼的形成,3.GC对骨骼局部因子的调节,AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:

1-19.,IGF：

胰岛素样生长因子；IGFBP：

IGF结合蛋白；IGFBP-rPs：

IGFBP相关蛋白；HGF：

肝细胞生长因子RANKL：

细胞核因子B受体活化因子配基；CSF-1：

集落刺激因子-1；OPG：

护骨素PGE2：

前列腺素E2；PGHS-2：

前列腺素合成酶-2,糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞因子及前列腺素的合成、释放或受体结合能力，从而影响骨形成和骨吸收,4.GC使性激素分泌减少,AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:

1-19.,性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关糖皮质激素可降低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成,5.GC使肌力下降,Endocrinol,2008,197:

1-10,糖皮质激素通过IGF-1，激活GSK3等诱导肌纤维蛋白分解，引起特别是骨盆肌肉的肌力下降，达60%接受糖皮质激素治疗的患者会出现这种情况，关节肌力与全身骨密度和腰椎骨密度显著相关,Outline,GIOP的基本概念,GIOP发生机制,GIOP防治指南,GIOP药物治疗,美国风湿病学会（ACR，2001年）荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）英国皇家医师学会（伦敦，2003年）美国退伍军人医学部（VAMC，2003年）,GIOP各国防治指南,表4四种指南的异同,GIOP各国防治指南,2006,2012,2001、2010,2013,ACR2010与ACR2001比较,AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum2001;44:

1496503JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare62（11）:

1515-1526,ACR2010：

证据水平分级,JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare62（11）:

1515-1526,一般措施评估骨折风险治疗药物分级分类治疗,ACR2010：

GIOP的评估时机要前移,JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare62（11）:

1515-1526,所有的剂量使用3个月或预期使用3个月（证据水平C级）,生活方式的调整建议和评估（17条推荐意见）,患者接受任何剂量或疗程3个月的GC治疗，均推荐补充钙和维生素D（800-1000IU/天相当于20-25g/天）。

强调钙和维生素D的基础治疗地位,JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare62（11）:

1515-1526,积极推荐FRAX工具评估患者风险,骨密度不再被认为是GIOP唯一可依赖的判断骨折风险的指标2007年WHO推荐FRAX作为骨折绝对风险的评估工具预测患者10年发生骨折的风险，适用于40-90岁,基本条件年龄性别体重身高,骨折风险因子父母髋骨骨折史是否吸烟服用激素量是否患类风湿关节炎是否存在继发性骨质疏松每日饮酒量股骨颈骨密度,综合评估，计算出骨折相对风险,GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2010;62（11）:

1515-26.,FRAX：

WHO推荐的危险度评估工具,http:

/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?

country=2,1、在电脑上直接访问http:

/www.shef.ac.uk/FRAX或者中文版http:

/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?

country=2，免费试用。

2、通过IPHONE手机的APPSTORE下载DrFRAX应用，40元。

录入患者的性别、年龄、身高和体重。

3、临床上已确诊骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始抗骨质疏松治疗，不必再用FRAX评估。

FRAX：

WHO推荐的危险度评估工具,http:

/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?

country=2,FRAX对有GC治疗史的绝经后妇女与50岁男性骨折风险的评估,白人妇女,年龄（年）,非洲妇女,年龄（年）,白人男性,非洲男性,接受糖皮质激素治疗的绝经后妇女与50岁男性骨折风险评估表,采用年龄、性别、种族、T分以及糖皮质激素使用进行计算，此次评估未涉及其他危险因子,GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2010;62（11）:

1515-26.,GIOP治疗选择,糖皮质激素,雌、雄激素,尿钙,钙吸收,成骨细胞,雄激素,肌力,血钙,破骨细胞、骨吸收,PTH,成骨细胞、骨形成,骨密度下降,PreventiveMedicine36（2003）243249.,噻嗪类,钙,降钙素,双磷酸盐,氟化物,睾酮,雌激素,维生素D,PTH,维生素K2,绝经后妇女和50岁以上男性,GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2010;62（11）:

1515-26.,绝经前妇女和50岁以下男性,对于有生育预期的女性，推荐应用半衰期短的药物,GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes（Hoboken）.2010;62（11）:

1515-26.,Outline,GIOP的基本概念,GIOP发生机制,GIOP防治指南,GIOP药物治疗,钙,无机钙-碳酸钙含钙量较高,但大都溶解度低,胃肠道刺激极大有机酸钙-葡萄糖酸钙含钙量偏低,而溶解性好,同样也会对胃肠道刺激碳酸钙D3片（钙尔奇）含钙600mg，VD3125IU（3.125g）,35,何晓霞,王蕾,柴中平,代易雄,罗刚明.中国药业,2001,06:

3-4.,活性维生素D及其类似物,36,活性维生素D适用于老年人、肾功能不全及1羟化酶缺乏患者,维生素D及活性维生素D类似物,钙尔奇用了能不能用骨化三醇?

1.用药过量可引起高钙血症，监测血钙、磷浓度2.由于骨化三醇是现有的最有效的维生素D代谢产物，故不建议其他维生素D制剂与其合用，从而避免高维生素D血症。

双膦酸盐,具有直接抑制破骨细胞形成和骨吸收作用与钙的亲和力较高而被骨选择性摄取对水解反应稳定，能长期滞留于骨内间歇使用能诱发持续的骨质增长，逆转骨质疏松,38,双膦酸盐,1代不含氮的双膦酸盐依替膦酸钠氯膦酸钠治疗剂量可引起骨矿化障碍，但间歇周期给药抑制骨吸收而不影响骨矿化。

持续给药有导致软骨病和诱发骨折的可能2代含氮的双膦酸盐帕米膦酸二钠伊班膦酸治疗剂量不阻碍骨矿化3代具有杂环结构的含氮双膦酸盐阿伦磷酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸不但消除了正常骨矿化作用而且抗骨吸收疗效增强,39,双膦酸盐类药物的药动学,口服吸收率约为15，如与食物或含钙饮料同服则吸收率更低。

为此，服用此类药物时应严格限制在空腹状态。

体内分布约有50集聚在骨组织中，50的药物大部分以原型从尿中排出，极小部分自肝胆排出。

血浆半衰期约为6小时，沉积于骨表面的各种二膦酸盐降解缓慢，其终末半衰期从数月至数年不等，以阿仑膦酸盐为例，其终末半衰期为10年以上。

40,可用于治疗GIOP的双磷酸盐类,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2013.17（6）:

363-368.,特立帕肽,42,药物治疗,特立帕肽优于双磷酸盐,ZhangL,PangY,ShiY,etal.Menopause.2015.22（9）:

1021-5,头对头研究,总结：

GIOP诊治流程,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2013.17（6）:

363-368.,中医药防治骨质疏松,中医理论认为骨质疏松的原因肾精亏虚。

肾为先天之本，主骨生髓，肾虚精血不足则髓之生化乏源，不能滋养骨骼，骨之失养会导致骨骼脆弱无力。

脾失健运。

脾虚运化失司会影响胃肠对钙、磷微量元素、蛋白质及氨基酸等营养物质的吸收。

气滞血瘀则是其促发因素，血瘀痹阻脉络，气血津液不能濡养筋骨，筋骨一旦失于濡养便易疏松脆弱。

中医防治骨质疏松原则,3条基本原则：

补肾为先、健脾益气、活血通络。

肾阳虚衰时，用温补肾阳之法，经典以右归饮、金匮肾气丸为主、还有仙灵骨葆胶囊、骨疏康当患者证型为肝肾阴虚时，用滋补肝肾之法，以六味地黄丸为主化裁;当患者证型为气滞血瘀时，用行气活血、通络止痛之法，以身痛逐瘀汤为主化裁;当患者证型为气血亏虚时，用健脾益气养血之法，以归脾丸为主方治之。

骨疏康胶囊,Q&A,