合同能源管理项目记录.docx
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合同能源管理项目记录
附件1客户基本情况调查表HKNYQR-04-011
客户单位名称
所属省、市、区（县）
法人代表
客户地址
客户开户银行
账号
客户传真
所属地节能主管部门
所属行业
客户类别（是否国家万家用能企业）
委托代理人
委托代理人联系电话
企业性质
企业规模
节能负责人（公司分管领导）
联系电话
节能主管部门名称
本项目实施部门名称
节能主管部门负责人
本项目实施部门负责人
节能主管部门负责人联系电话
本项目实施部门负责人联系电话
客户本项目负责人
本项目负责人联系电话
节能项目涉及范围
企业管理体系认证情况
附件2客户用能情况调查表HKNYQR-04-012
序号
主要产品名称
消耗能源名称
用途
上年度用实物量
能源现行单价
折标煤（tce）
备注
单位
数量
1
2
3
合计
附件3客户能源计量器具配备一览表HKNYQR-04-013
序号
计量器具名称
型号规格
精度等级
测量能源名称及用途
应配数量
实配数量
器具状态
检定日期
客户名称：
填表人：
填表时间：
附件4客户用能设备一览表HKNYQR-04-014
序号
设备名称
型号规格
用能种类
设备用途
安装位置
额定功率
数量
辅机名称
用能种类
额定功率
数量
备注
客户名称：
填表人：
填表时间：
附件5客户基准期用能情况记录表HKNYQR-04-015
序号
时间（年、月、日、小时）
产品产量Mj（吨、千克、万元）
能源消耗实物量Qj（吨、千瓦时、立方米）
合计
记录人：
日期：
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字：
乙方代表签字
记录说明：
1、时间：
应根据不同的目的和要求确定基准期采集数据的时间段；可以是年、月、日、小时等（必要时计算到分）。
2、记录基准期针对实施改造的单一产品产量、产值，多种产品产量、产值，单项技术措施、多项技术措施实施前的能耗实物量、产品产量、产值等数据；
3、能耗实物量：
按用能单位实际消耗能源品种原始记录数据记录（原则上依据合格计量器具显示数据）；
4、产品产量：
根据不同的目的和要求，依据用能单位认可的记录项目记录，可以是产量，也可以是产值或营业额等。
附件6客户基准期用能单耗计算表HKNYQR-04-016
序号
基准期（产量Mj、产值Gj、时间TJ）
基准期用能量Qj（实物量）
基准期单位产品耗能量Ej（实物量）
基准期单位产品耗能量Ej（折标量）
计算公式
1
Ej=Qj/MjEj=Qj/GjEj=Qj/Tj
记录人：
日期：
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字：
乙方代表签字
附件7客户统计报告期用能情况记录表HKNYQR-04-017
序号
时间（年、月、日、小时）
产品产量Mb（吨、千克、万元）
能源消耗实物量Qb（吨、千瓦时、立方米）
合计
记录人：
日期：
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字：
乙方代表签字
记录说明：
1、时间：
应根据不同的目的和要求确定与基准期相同的采集数据的时间段；可以是年、月、日、小时等（必要时计算到分）。
2、根据基准期记录的时间段，记录统计期内同一时间段的单一产品产量、多种产品产量、产值，单项技术措施、多项技术措施的产量、产值，以及对应上述项目用能实物量。
3、能耗实物量：
按用能单位实施节能项目后实际消耗能源品种原始记录数据记录（应依据合格计量器具显示数据）；
4、产品产量：
节能改造项目实施后的产品产量数据，也可以是产值或营业额等。
附件8客户统计报告期用能单耗计算表HKNYQR-04-018
序号
统计报告期（产量Mb、产值Gb、时间Tb）
统计报告期用能量Qb（实物量）
统计报告期单位产品耗能量Eb（实物量）
统计报告期单位产品耗能量Eb（折标量）
计算公式
1
Eb=Qb/Mb
Eb=Qb/Gb
Eb=Qb/Tb
记录人：
日期：
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字：
乙方代表签字
附件9合同能源管理项目节能量计算表HKNYQR-04-019
序号
基准期用能单耗Ej（折标煤或实物量）
统计报告期用能单耗Eb（折标煤或实物量）
基准量（Mb）产量（吨）、产值（万元）、时间（小时）
计算公式
节能量（ΔEC（吨标煤或实物量）
计算公式
节能率（%）
1
ΔEC=（Eb-Ej）×Mb
ξ=
%
记录人：
日期：
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字：
乙方代表签字
附件10隐蔽工程验收记录HKNYQR-04-020
单位工程名称
建设单位
图号
部位及名称
施工单位
隐蔽日期
隐蔽
检查
内容
建设单位意见
工程监理意见
备注
质检员：
技术负责人：
附件11项目变更签证记录HKNYQR-04-021
项目名称
变更部位
签证类型
设计变更（）材料变更（）新增项目（）其它变更（）
预算请价
变更理由
变更签证内容（签证内容如与合同重复，予以扣除）
项目
数量
单价
计算式
预算金额
决算方式
附图及最终造价确定方式说明：
签证人员：
监理单位盖章（）代表签字（）日期（）负责人（）日期（）
施工单位盖章（）代表签字（）日期（）负责人（）日期（）
建设单位盖章（）代表签字（）日期（）负责人（）日期（）
本记录一式四份，建设单位、施工单位各两份。
附件12合同能源管理项目意向书
甲方：
日期：
乙方：
青岛华控能源科技有限公司日期：
经甲乙双方协商沟通就甲方关于*****节能项目达成实施意向，甲方委托乙方实施，甲方根据乙方的施工要求提供必要的配合工作。
具体施工以双方签订正式合同文本为准。
附件13合同能源管理项目竣工验收申请
*********公司：
我公司与贵公司签订的《****》（合同号*******）合同能源管理项目于****年**月**日完成安装调试，并经自验合格，现申请验收。
青岛华控能源科技有限公司
二零一二年*月*日
附件14-1客户培训记录（正面）HKNYQR-04-022
客户名称：
培训时间
培训地点
培训内容：
培训人：
记录人
附件14-2客户培训记录（反面）HKNYQR-04-022
客户名称：
序号
姓名
部门
培训成绩
备注（职务或职称）
培训人
培训时间
附件15设备到场签收单HKNYQR-04-023
序号
设备名称
型号规格
数量
备注
客户签字：
签收日期：
附件16
合同能源管理项目备案表
节能服务机构基本情况
公司名称
法定代表人：
地址
项目基本情况
项目名称
项目业主单位
项目计划投资
万元
项目已投资
万元
项目建设周期
年月至年月
项目收益分成年限
项目投资回报率（总收益/总投资）
项目主要建设内容
项目节能减排效果及测算过程
需提交的附件材料：
1．合同能源管理项目合同
2．项目业主单位证明
3．项目业主单位联系人及电话
4．项目建设设备清单
需说明的其它情况及承诺：
项目法定代表人（签章）：
年月日
项目业主单位（盖章）：
年月日
节能服务机构项目负责人：
联系电话：
附件17财政奖励合同能源管理备选项目申报表
申报日期：
_____年_____月_____受理编号：
__________________
附件18项目申报承诺表
附件19合同能源管理项目基本情况表
单位：
万元、万美元
单位（企业）名称
所属行业
所属专题
项目名称
建设年限
项目责任人及联系电话
项目建设必要性（项目资源消耗的现状、存在的主要问题）
项目建设内容
建成后达到目标
包括经济效益和社会效益，实现的节能量等。
项目总投资
固定资产投资
银行贷款
自筹及其他
项目前期工作情况
注：
建成后达到目标必须注明项目实施后可能达到的具体目标，如节能﹡﹡吨标准煤，节油﹡﹡吨，节电﹡﹡千瓦时。
附件21节能服务公司企业基本情况表
金额单位：
万元
企业名称
法定代表人
企业地址
联系电话
企业登记注册类型
职工人数（人）
其中：
技术人员（人）
隶属关系
银行信用等级
有无国家认定的技术中心
企业总资产
固定资产原值
固定资产净值
资产负债率（%）
企业贷款余额
其中：
中长期贷款余额
短期贷款余额
主要节能服务方向，节能技术能力及提高能耗效率
年度（近三年）
2009年
2010年
2011年
备注
企业经营情况
销售收入
利润
税金
附件22用能单位基本情况表
金额单位：
万元
项目业主名称
法定代表人
单位地址
联系电话
企业登记注册类型
职工人数（人）
其中：
技术人员（人）
隶属关系
银行信用等级
有无国家认定的技术中心
单位总资产
固定资产原值
固定资产净值
资产负债率（%）
企业贷款余额
其中：
中长期贷款余额
短期贷款余额
改造前一年能源及相关资源消费量
年度（近三年）
2009年
2010年
2011
备注
单位能耗情况
能耗（万吨标准煤）
注：
根据项目业主所属行业性质选择填写。
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