对医院实施全过程医疗质量管理的几点建议.docx

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对医院实施全过程医疗质量管理的几点建议

对医院实施全过程医疗质量管理的几点建议

医院的工作种类繁多，除了医疗外，还有服务、预防医疗、健康教育宣传、信息、财务、环境建设、餐饮营养等等，但核心工作就是医疗，医院的兴衰靠的是医疗质量，当今社会、百姓对医院医疗质量的评价已经不是单以医疗效果评价了，而是从多方面、以多指标评价，如：

医疗效果是否良好、医疗是否及时合理、医疗费用是否较低可承受、服务是否舒适温馨、“人性化”，医院管理是否良好等等，这些构成了评价医院质量的综合满意度指标。

全过程质量管理的理论和方法创造于二十世纪七十年代的日本，九十年代末期被受到我国卫生界的关注并开始应用于医院管理。

全过程医疗质量管理充分体现了“预防为主”的现代管理原则，它是对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满意度。

几年来我院发展迅速，但管理跟进相对缓慢，出现了一些医疗质量管理疏漏现象，为此医院领导班子确定近期医院的中心工作是实施全过程质量管理，针对全过程医疗质量管理的实施，特提出如下建议。

第一、树立“全员参与”全过程质量管理的理念，真正做到全员参与。

医疗服务全过程涉及到医院的各个工作岗位。

从医院接到的不满意投诉案例看，投诉几乎涉及各个科室，从挂号到取药，从医生到护士，从医院环境到饮食，从一线临床科室、后勤科室到管理部门，因此要想实现全过程质量管理必须做到全员参与。

以往的管理员工一直是被管理者、被检查者，而现代全过程质量管理体系充分体现“自己管理自己”，每一位员工，无论是医护人员、后勤人员、管理人员对所做的工作首先都要进行自我质量检查，大家的工作都处于可控状态，管理均有据可查，奖惩有章可依，杜绝不负责任的现象，应该说全员参与质量管理是质量持续改进的人力基础。

要想做到“全员参与”，除了利用各种宣传手段外，关键的是制定每一项工作、每一个岗位工作质量考核标准，使每一位员工清楚工作质量要求，做到“自我”实时质量控制。

第二、建立完善的质量管理体系，充分发挥管理作用。

医疗质量的维系和改进，不仅仅要靠每一位员工负责任的辛勤工作，科室、全院的质量要靠医院的质量管理体系的作用。

自------年逐渐建立了院、科两级质量管理体系，组建了医院质量管理委员会，它主要负责院级的质量管理，其质控范围应到科室。

科级质量管理由各科内质控小组负责，其组长为各科主任，组员由科副主任（区长）、护士长、质控人员组成，其质量控制范围要涉及到每一位员工、每一个工作岗位，科级质量管理是基础。

回顾几年来的质量管理工作，我认为我院的质量管理体系发挥作用力度不够：

缺乏院、科两级的质量管理计划及考核标准，对临床科室的工作考核中缺乏对其质量指标的考核；配备院级质控人员比例过少，人员的缺乏，这些影响了全院质控工作的监督、落实；在科主任工作中尚未把质控工作做为常规工作，科内工作制度不完善，对人员的工作质量缺乏讲评和奖惩，个别科室做“老好人”现象较严重。

第三、认清医疗全部过程及其重点环节，重点管理对象，实施严格的质量控制工作。

医疗服务全过程可划分为：

1、患者诊疗过程：

分为门急诊、住院、医技诊疗服务和护理服务过程。

2、为患者诊疗直接提供服务保障的过程：

分为医疗器械管理、药事管理、采供血管理、患者生活管理、营养膳食管理、医疗收费管理过程。

3、为患者诊疗间接提供服务保障的过程：

分为医院信息系统管理、通信管理、车辆管理、环境卫生管理、治安保卫管理、医院感染监控管理、放射卫生防护管理、医院设施设备管理过程。

其中重点过程是患者的诊疗过程，诊疗过程中与医疗质量密切相关的重点环节为接诊检查、三级医师查房、疑难病例讨论、病历书写、会诊、大手术、抢救、开展新技术等环节。

医疗服务过程中容易出现不满意效果的患者为重点管理对象，如疑难危重、抢救、监护及行大手术的患者，医疗过程中容易发生医疗质量缺陷的人员也是重点对象，如新毕业或新调入的工作人员、进修、实习人员、工作不安心、不满意人员。

医疗中风险较高的科室是需要重点管理的科室，如各科门诊、急诊、外科、妇产科、麻醉科及医疗投诉较多的科室。

管理好全院的医疗质量需要质控部门、护理部、客户服务部门、各临床、医技科室分别制订、完善相关工作制度及其管理制度、常规有创操作的操作规程、常见病的诊疗常规、护理常规、质量管理指标和可操作的考核标准来有效的制约人员的医疗行为，使之合理、合法、科学，保障医疗质量和安全。

如：

12项医疗核心制度及其质量标准和考核标准、处方管理制度、抗生素分级管理制度及考核标准、影像学检查质量管理制度、临床实验室室间、室间质量控制和管理制度、及各科室工作相关制度。

第四、经常性的质量检查，考核指标的完成是全过程质量管理的有效质控方法。

按照医院评审考核标准和医院内、科内制定的考核标准，院级质控组织和科级质控小组应常规性的对重点环节质量进行检查，寻找质量缺陷，进行分析，制定并落实改进措施，使得医疗质量不断提高。

质控可采用环节管理和终末管理相结合的方式。

建议质量考核应与员工、科主任、科室的评优、聘任、相关，加强质控的奖惩力度保障质控工作的效果。

第五、开展经常性的质量培训和质量管理培训工作。

目前还有一些工作人员不清楚与自已工作内容相关的法律法规、医院制度和管理办法；个别医生甚至不清楚12项医疗核心制度，年轻医生不熟悉常见病的诊疗常规和有创操作规范；部分科室领导不清楚自已应该做哪些质量管理工作，也不关注质量管理，造成科室人员涣散、医疗缺乏规范、技术水平下降，医疗纠纷投诉经常不断。

进行经常性的质量培训如工作制度、操作规程、诊疗常规、护理常规和“三基” 的培训，提高人员对制度、规范内容的知晓度来控制其医疗行为，避免工作失误。

进行经常性的质量管理培训如相关法规、各项管理制度、考核指标及标准及现代管理方法的培训，提高各级医疗质量管理人员的管理水平，保障医疗质量和医疗安全，对质量管理人员的培训，不能仅仅只对医院中层干部进行培训，更应该重视做好、做细对临床主治医生、副主任医生、各站护士长、医技班组长、质量管理职能部门普通工作人员的培训，因为他们是环节医疗质量的直接控制者，是监督制度落实、考核分析质量的操作者，他们的管理水平与医院医疗质量提高的速度和绩效呈“正相关”关系。

第六、利用先进的管理手段——信息化，做好医疗质量的实时控制。

回顾几年来质量管理工作的体会，医院级质控的难点除了人员少外，还存在手段的落后。

质控工作首先要获得资料，目前采集质量资料的方式几乎都是手工操作，费时、费力、效率低。

全过程医疗质量管理除了控制终末质量外，重点是对运行质量进行控制，利用好信息系统对医疗中的运行质量进行实时控制，既能节省人力、又能大大的提高质量管理的效率。

表1医院工作质量标准体系

三级质量结构与质量标准项目

质量控制标准

质量评价标 准

质量制定标 准

措施实施质量标准

质量

目标

要

素

质

量

人员质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

技术质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

设备质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

药品物资质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

时限标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

环

节

质

量

诊断工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

治疗实施质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

护理工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

医技工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

药剂工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

卫生学管理质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

院外防治质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

科研工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

教学质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

后勤保障质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

后勤供应质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

生活服务质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

经济管理质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

组织管理工作质量标准

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

终

末

质

量

五级（优、良、中、低、劣）病例率

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

C、D型病例率与低级病例率相关质量指标

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

病床工作效率指标

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

病人转归分率（指标）

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

门诊医疗质量指标

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

医疗技术经济效果指标

SQC

SQE

SQJ

SQP

Q.T

　　（此表选自学1986年版《现代医院管理》，马骏主编）

    一、 医院管理

    1、持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，加强内涵建设；

    2、医院内部卫生专业技术人员资格认定与实际服务能力评价及其制度和程序（尤其是麻醉、手术资格，有创检查、治疗项目资格准入等办法）；

    3、医院抗菌药物临床应用实施办法、考核与持续改进；

    二、 医疗质量管理与持续改进

    1、建立健全院、科二级质量管理组织、制度和经验；

    2、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量；

    3、新技术、新项目管理制度实施效果与经验；

    4、加强临床科室对病历环节质量（运行病历）的监控与管理；

    5、实施以病人为中心的临床护理工作；

    6、保证对危重症患者与手术患者的护理质量；

    7、护理缺陷报告和管理制度；

    8、医院药学部门开展以合理用药为核心的临床药学工作。

药学专业技术人员参与临床合理用药的指导、评价和监督，开展药物安全性监测（重点对用药失误、滥用药物的监测），为患者提供合理用药的咨询服务；

    9、抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制经验；

    10、医院对重症监护病房重点管理、协调、评价和监督的经验；

    11、医技检查报告规范化管理；

    12、医院感染预防与控制；

    13、医院感染的监测和报告制度；

    三、 医疗安全

    1、开展医疗服务安全监督、评价、改进工作；

    2、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患；

    3、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识；

    四、 医院服务

    1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利；

    2、及时、妥善处理和反馈患者的投诉；

    3、医德医风建设的制度、奖惩措施与经验；

    4、建立并落实医患沟通制度和经验；

    5、因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的制度与经验；

    6、优化流程，简化环节，服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间；

    7、努力解决群众看病难、看病贵的做法和经验。

   五、 其它

医疗质量和医疗安全的“核心制度”（12项）：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、疑难病例讨论制度；

5、会诊制度；

6、危重患者抢救制度；

7、术前讨论制度；

8、死亡病例讨论制度；

9、查对制度；

10、病历书写基本规范与管理制度；

11、交接班制度；

12、技术准入制度。