异外妊娠疾病查房.ppt

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掌握本病例的专科护理。

了解异位妊娠的治疗及护理新进展。

联系个案以问题为导向，应用护理程序解决该患者实际护理问题。

重点分析内容,案例阳性症状、体征术前存在或潜在的主要护理问题现阶段存在或潜在的主要护理问题,拟提的问题,1.本病例哪些资料支持该诊断？

2.不同情况的异外妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的?

3.该患者该采取哪种治疗方法是最佳的?

4.术前护理问题?

5.术后及现在可能会出现哪些护理问题?

及下一步的护理重点?

异位妊娠汇报病史,病例资料

（一）,患者徐云凤，女性，33岁，已婚。

住院号01371547，因停经59天，发现妊娠异常一天入院。

末次月经2013.5.11，停经42天自测检查尿HCG+,自诊早孕，外院B超提示：

宫外孕可能，拟异位妊娠于13-07-09收住我科。

2000.3及2008.6曾行剖宫产术史，术后恢复良好，8月前，曾因右侧宫外孕行保守治疗，治疗经过不详。

病例资料

（二）,入院评估：

神志清,精神可,焦虑,P85次/分，BP120/80mmHg。

腹软，宫颈举痛轻，右附件增厚，压痛明显。

婚育史1-0-1-1。

夫妻和睦,育1女，丈夫女儿均体健。

经济一般。

个人史：

出生并生长于安微，小学文化，农民，性格开朗。

否认不洁性生活及性病史。

病例资料（三）,鉴别诊断1.先兆流产：

患者多有停经及阴道出血的病史，妇检可扪及妊娠黄体形成的块物，易于输卵管妊娠混淆，但先兆流产时子宫大小与停经月份相符，较软；早期疼痛一般较轻，常位于耻骨联合上方，结合B超检查及阴道后穹窿穿刺检查有助于鉴别。

2.急性阑尾炎：

患者无停经史，可出现转移性右下腹痛，伴发热及白细胞计数增高，查体右下腹麦氏点压痛及反跳痛，HCG阴性,可排除本病。

3.卵巢囊肿蒂扭转：

患者无停经史，有急性腹痛但无内失血征象，查体一侧附件区，触及张力偏大包块，压痛，蒂部明显，HCG阴性，查体及B超检查有助鉴别。

治疗护理经过,进一步完善各项辅助检查生化、免疫四项，血常规、凝血门诊已化验。

与家属谈话选择经腹腔镜下探查术（患侧输卵管切除术）。

完善各项术前准备：

心理护理、禁食、禁饮、备皮、留置导尿、更衣等。

于7-9中午在全麻腹腔镜下行右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剔除术，术后返回病房，心电监护，吸氧，留置导尿通畅。

予禁食6小时改流质、补液、抗炎、止血等治疗。

现在是术后第二天，情绪稳定，改二级护理，软食，已停留置导尿，小便自解。

能下床活动。

讨论分析,？

1本病例哪些资料支持该诊断？

症状与体征辅助检查1.患者，女性，33岁，已婚，1-0-1-1。

2.停经59天，发现异位妊娠一天。

3.妇检：

阴道见少许血性分泌物，宫颈举痛轻，右附件增厚，压痛明显。

4.辅助检查：

B超示盆腔右侧混合性包块，见心管搏动，（考虑宫外孕可能），子宫结节。

疾病相关知识,不同部位的异位妊娠,2不同情况的异位妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的

（一）,手术治疗适用于：

1.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者2.诊断不明确者3.异外妊娠有进展者（HCG处于高水平，附件区大包快等）4.随诊不可靠者5.期待疗法或药物治疗禁忌者。

（1）根治手术：

内出血并发休克者。

手术切除输卵管。

（2）保守手术：

有生育要求的年轻妇女，取出胚胎。

（3）腹腔镜手术：

近年治疗异外妊娠的主要方法。

疾病相关知识,2不同情况的异外妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的

（二）,药物治疗（西医：

米非司酮.甲氨喋呤（MTX）加中医）适用于：

1.早期输卵管妊娠者2.要求保留生育要求者要符号下列条件可采用此法：

（1）无药物治疗的禁忌症

（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径小于4cm或等于4cm.（4）血HCG小于2000mIU/ml（5）无明显内出血,疾病相关知识,2不同情况的异位妊娠该采取哪种治疗方法是最佳的（三）,期待疗法适用于：

1.疼痛轻微，出血少者2随诊可靠者3无输卵管妊娠破裂的证据4血HCG小于1000mIU/ml，且继续下降5输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及6无腹腔内出血,疾病相关知识,该患者该采取哪种治疗方法是最佳的?

？

术前护理问题,？

P2:

疼痛,与孕囊导致输软管破裂有关

（1）讲解疾病相关知识，卧床休息

（2）教会病人疼痛评分方法，（3）护理操作应轻柔、集中，减少不必要的移动。

（4）采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。

（5）尽早手术。

术前存在护理问题,P:

知识缺乏,与缺乏有关疾病和手术的相关知识有关

（1）入院后介绍入院须知，做好心理护理，向其宣教本病的相关知识和治疗方案。

（2）讲解手术、麻醉的方式,手术风险率，签字的目的。

（3）术前禁食禁饮的时间及目的，术后饮食的过渡，范围及种类，少量多餐，避免空腹引起胃部不适。

（4）告知术前各项辅助检查的目的和配合事项。

（5）告知术前各项准备如留置导尿、备皮等的注意事项及目的。

（6）保证充足睡眠和情绪稳定的重要性。

（7）告知术后活动计划，术后药物的作用用法，术后切口的保护方法。

术前存在护理问题,P:

焦虑、恐惧,与担心手术失败有关

（1）详细介绍本病的有关知识，减轻患者不安心理，说明病情，让患者了解本病为可治愈之症，给予精神鼓励。

（2）介绍环境，同室病友、主管医生及主管护士，减轻患者陌生感。

（3）鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答所提出的问题。

（4）向患者解释病情及相应的治疗方法。

（5）鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱焦虑。

（6）可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。

（7）保持环境安静，避免与其他焦虑患者接触，以减少感官刺激。

术前存在护理问题,P：

潜在并发症：

出血性休克,-与孕囊潜在破裂将引起出血有关1、需密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血流量很少。

2、应告诉患者病情发展一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。

3、卧床休息，避免腹部压力增大，从而减少异位妊娠破裂的机会。

当患者卧床期间，护士需提供相应的生活护理。

4、协助正确留取血标本，以监测治疗效果。

5、护士应指导患者术后摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。

术前潜在护理问题,术后及现在可能会出现哪些护理问题?

-与手术、伤口疼痛有关

（1）禁食6小时后协助进食：

洗漱和穿着，及时更换会阴垫，保持床单位整洁、舒适。

（2）将呼叫器及生活用品放在病人伸手可及处。

（3）术后2小时协助翻身。

（4）鼓励病人早期下床活动，协助其上厕所。

（5）定时测量和记录生命体征等。

P1：

自理能力缺陷,术后存在护理问题,P2：

疼痛,-与手术有关

（1）采取舒适卧位，正确使用腹带，减轻伤口张力。

（2）教会病人疼痛评分方法、有效咳嗽方法。

（3）护理操作应轻柔、集中，减少不必要的移动。

（4）采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。

（5）必要时遵医嘱给予止痛药。

术后存在护理问题,P3：

舒适的改变,-腹胀：

与手术、麻醉致肠蠕动减弱有关

（1）少量多餐的半流质能促进肠蠕动，禁食糖类及牛奶豆浆等产气食物。

（2）鼓励病人勤翻身、早下床活动，以促进肠蠕动。

（3）轻轻按摩腹部促进排气。

（4）遵医嘱给予新斯的明肌注或开塞露塞肛。

术后存在护理问题,P4：

感染的危险,-与手术术后抵抗力低有关有关

（1）留置导尿期间保持会阴清洁，注意尿量及性状，每日会阴护理两次，勤擦身，勤换内裤。

（2）观察切口敷料是否干洁，切口敷料有渗出，则应定期换药。

（3）定时挤捏引流管，防止发生引流管堵塞，造成上行感染。

（4）术前向患者宣教咳嗽的有效方法，床上早期活动的好处及过渡的方式，防止发生肺炎、压疮等并发症。

（5）遵医嘱使用抗生素预防感染。

（6）性生活的指导：

禁盆浴、禁性生活1个月。

潜在护理问题,P5：

再次异位妊娠的可能,-异位妊娠下次怀孕时有50%左右再次异位妊娠的机率

（1）病人出院休养期间，宜多活动，以减少盆腔粘连。

如果贫血未完全纠正，可补充铁剂和维生素C，以及多吃一些富含铁质的食物。

若保留的输卵管存在炎症.术后要积极进行治疗;在治疗期间，应做好避孕工作，慎防再次输卵管妊娠禁止性生活及盆浴1个月，注意避孕，有再孕时及早检查，排除再次异位妊娠的可能做好心理疏导，保持心情开朗。

术后潜在护理问题,下一步的护理重点,1.防止感染的发生防止再次异位妊娠,出院时的健康宣教,注意休息，可从事日常活动，注意劳逸结合，适当锻炼。

加强营养，如鱼类、肉类、蔬菜，红枣、黑木耳、猪肝等含铁丰富及补气血食物。

注意个人卫生，保持会阴清洁。

禁止性生活及盆浴1个月，注意避孕，有再孕时及早检查，排除再次异位妊娠的可能。

术后1个月门诊复查。

有不适及时门诊随访。

治疗新进展,治疗处理原则以手术治疗为主，其次是药物疗1手术治疗腹腔镜手术以其手术创伤小、脏器功能干扰轻，病人痛苦小，皮肤疤痕小或无术后恢复快，住院天数短等优点基本替代了开腹手术。

腹腔镜手术近几年在我科开展得非常好。

2药物治疗米非司酮.甲氨喋呤（MTX）,用中西医结合的方法对输卵管妊娠进行保守治疗已取得显著成果。

西药杀胚作用好，但杀死得胚胎形成包快无法从体内排出。

而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好，所以认为中西医结合治疗对未破裂的异外妊娠效果好。

但在治疗中若有严重内出血征象，或疑输卵管间质部妊娠或胚胎继续生长时仍应及时进行手术治疗。

B超下介入治疗.（注入MTX50mg）,护理新进展,1、腹腔镜手术患者，术前对患者进行整体评估，是护理的重点。

首先整体对患者的身体状况进行评估，同时做好健康教育制定、健康宣教计划，并将计划贯穿整个护理过程中。

采取保守治疗的，予绝对卧床休息，避免用力解大便、咳嗽等增加腹压的动作，保持大便通畅。

严密观察有无腹痛加重及阴道出血及生命体征情况。

密切监测腹痛、阴道出血、生命体征及复查HCG、及B超情况。

但在治疗过程中若有严重内出血征象应及时进行手术。

解决问题（小结）,通过本次查房，参会人员巩固了异位妊娠疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了进一步的了解。

明确了异位妊娠保守治疗时病情观查要点。

明确了异位妊娠术前术后护理措施。

对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。

参考文献,乐杰,谢幸.妇产科学:

人民卫生出版社,2005:

65.,谢谢！