消化系统疾病临床治疗及常用药物.ppt

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治疗胃肠道疾病药物,消化系统最常见病有：

慢性胃炎、消化性溃疡、和消化系肿瘤。

肠易激综合征和功能性消化不良越来越受到关注。

另外，肝胆系统疾病也是很常见疾病。

近年在消化性溃疡的发病机制和治疗的研究都有了显著进展。

幽门螺杆菌在胃部疾病发病中的作用有了进一步的认识。

消化性溃疡（pepticulcer）为消化系统最常见疾病，发病率约8%10%。

为一种慢性疾病，可反复发作，病情持续数年至数十年，可发生于消化道任何部位，最多见于胃和十二指肠溃疡。

胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，十二指肠溃疡一般位于球部。

消化性溃疡,一、病因及发病机制,溃疡病的发病机制过去过于强调胃酸和胃蛋白酶的攻击作用，后来开始重视粘膜屏障、细胞保护因子、局部血液循环等抗溃疡因素。

正常情况下两者处于平衡状态，当致溃疡因素作用超过抗溃疡因素，两者不平衡时就易发生溃疡。

攻击因子（致溃疡因素）胃酸过多：

各种刺激引起胃酸和胃蛋白酶分泌，产生自身消化作用。

有“无酸不成溃疡”的说法。

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）：

寄生在胃粘液层之下，破坏粘液层，减弱其保护作用。

是溃疡病长期不愈，反复发作的重要因素。

药物：

阿斯匹林及非甾体类抗炎药胆汁和十二指肠液的反流：

可破坏胃粘膜，刺激G细胞分泌胃泌素促胃酸分泌。

防御因子（抗溃疡因素）粘膜屏障：

粘液-碳酸氢盐屏障（胃腔中pH常2，粘液下为7），粘膜上皮的紧密连接。

局部血液循环：

胃肠激素及细胞保护因子：

前列腺素，表皮生长因子幽门括约肌功能：

十二指肠逆蠕动及幽门松弛,Theacid-pepticdiseases,Theacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.,Enterochromaffin-Like（ECL）Cells,Enterochromaffin-Like（ECL）Cells,Enterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.,二、主要临床表现,周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气、烧心、腹胀等。

疼痛有规律性，其特点为：

周期性：

疼痛发生和缓解交替，疼痛数天至数周，缓解数月。

多发生在春秋季反复性：

反复发作，不易痊愈。

节律性：

十二指肠溃疡饥饿痛，两餐之间，饭前，夜间痛（上半夜）胃溃疡饭后半1小时左右,二、诊断依据,典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤维胃镜和上消化道钡餐检查。

钡餐造影：

直接征象：

龛影、浓钡点。

间接征象：

变形、激惹等。

胃镜：

溃疡、周围粘膜肿胀、出血点。

查幽门螺杆菌,三、主要并发症,出血：

主要由溃疡边缘及基底部血管被侵蚀出血。

轻者大便潜血，重者大出血危及生命。

穿孔：

急性穿孔可产生休克、腹膜炎，为腹部外科急症，大多需手术治疗。

慢性穿孔可在局部形成炎症包裹（常见于后壁）。

幽门梗阻：

因炎症水肿及幽门痉挛或瘢痕狭窄而至。

癌变：

只发生在胃溃疡，十二指肠溃疡一般不会发生恶变。

Left:

Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:

35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.,Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.,Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation（lessercurvature）,withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.,PepticUlcerDisease,Pepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach（gastriculcer）orduodenum（duodenalulcer）.ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs（NSAIDs）,acid,andpepsin.,Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleeding,Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftodaystreatmentstrategies.,四、治疗溃疡病药物分类,

（一）治疗溃疡病药物的评价治疗溃疡病主要有4个有目的：

（1）控制症状；

（2）促进溃疡愈合；（3）防止并发症发生；（4）防止溃疡复发。

现今的所有抗溃疡药物均能达到

（1）和

（2）的目的，有的还可减少并发症，如出血，穿孔等。

但现有的抗溃疡药物都不能彻底根治溃疡病，而杀灭幽门螺旋杆菌的药物能大大降低复发率。

抗酸剂：

氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙等，起中和胃酸作用，现已很少用。

抑制胃酸分泌：

H2受体阻断剂：

西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制剂（质子泵抑制剂）：

奥美拉唑，兰索拉唑其他还有M受体阻断剂和胃泌素受体阻断剂胃粘膜保护剂：

前列腺素E，枸橼酸铋钾，硫糖铝杀灭幽门螺杆菌：

三联疗法：

枸橼酸铋、甲硝唑、羟氨苄青霉素二联疗法：

奥美拉唑、甲红霉素，或加羟氨苄青霉素三联疗法,AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatment,http:

/,DrugsModulatingGastricAcid,抗酸药物的发展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists（H2RAs）,andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors（PPIs）,Antacids,现已用得越来越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。

特点：

Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite铝碳酸镁,H2-receptorAntagonists,TheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁为肝药酶抑制剂，有抗雄激素作用）,特点：

H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.,H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.,ProtonPumpInhibitors,PPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesinthe-subunitoftheH+K+-ATPase.,Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.,PPIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.,PPIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.,MucosalProtectiveAgents,SucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbindstogastricmucosaandulceratedtissue.Thesepropertiesfavorhealingandprovidecytoprotectiveeffects.SucralfatehassimilarefficacyinhealingofduodenalulcerandgastriculcerswhencomparedwithH2RAs.Theprimaryutilityisintheprophylaxisofstressulcerationincriticallyillpatients.sucralfateisbestavoidedinpatientswithkidneyfailure,PPIs抗泌酸作用强，并可用于上消化道出血等,PPIinfusionandhigh-doseoraltherapyinthesettingofbleedingPUDhavebeencommonpracticesforthelastseveralyears.TheuseofintravenousformulationsofPPIspriortoendoscopyinpatientswithbleedingPUD.,PPI抑制夜间泌酸改善症状,After1.4monthsofpantoprazole（40mgdaily）therapy,anysleepdisturbanceshadimprovedinmorethan75%ofpatients,withresolutionofnighttimeheartburnandnighttimeregurgitationin73%and84%ofpatients,respectively.,PPI新剂型增强药效,AGN,theenteric-coatednovelPPI,wasshowntoprovidefasterandmoreprofoundacidsuppressionthanesomeprazoleonday1andalsoatday5,thetimepointthatbothmedicationsshouldhavereachedsteadystate.Bothmedicationswerewelltoleratedandnoadverseeventswerereported.Nocturnalacidsuppressionwasalsogreaterby2pHunitsafter5days,长期使用PPIs的不良反就应,AdverseEffectsofProtonPumpInhibitorDrugs:

CluesandConclusionshttp:

/,根除Hp方案的药物组成原则,合用不同机制的抗菌药物如：

阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑采用抗泌酸药物影响Hp的生长环境如：

PPI,H2抑制剂和铋剂,RecommendationsforTreatingPepticUlcerDisease,Helicobacterpyloriinfectionbeeradicatedandantisecretorytherapy,preferablywithaprotonpumpinhibitor（PPI）,begivenfor4weeks;patientswithpersistentsymptomsshouldundergoendoscopy.,根除Hp有助于病愈及防止复发,Tofacilitatehealingandtodecreasetheriskforrecurrenceofgastricandduodenalulcers,Hpylorishouldbeeradicatedinpatientswithpepticulcerdisease.,PPIs抗酸效果较其它药好,PPIsoffersuppressionofacidsecretion,healing,andsymptomreliefinpatientswithpepticulcersthataresuperiortothoseassociatedwithotherantisecretorytherapies,溃疡出血应用PPIs,PatientswithbleedingpepticulcersshouldbetreatedwithaPPItodecreasetheneedfortransfusionsorsurgeryandtoreducethedurationofhospitalstay.ThosewithbleedingpepticulcersandpositiveHpyloritestingshouldhaveeradicationtherapyprescribed,穿孔性溃疡也应根除Hp,PatientswithperforatedulcersshouldundergoeradicationofcoexistingHpyloriinfection.Successfuleradicationshouldreducetheneedforlong-termantisecretorytherapyandadditionalsurgery,Patientswithpepticulcerswhoareolderthan55years,havealarmsymptoms,orhaveulcersthatfailtorespondtotreatmentshouldpromptlyundergoupperendoscopy,注意恶变,肠易激综合征IrritableBowelSyndrome,是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。

本病是最常见的一种功能性肠道疾病。

临床表现,最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。

部位不定，以下腹和左下腹多见。

腹泻一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。

大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。

部分患者腹泻与便秘交替发生。

便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状，表面可附黏液。

其他消化道症状多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。

全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

体征无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

肠易激综合征类型,便秘型：

伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替，大便经常有白色黏液，疼痛呈绞榨样，阵发性发作，或持续性隐痛，排便后可缓解。

进食常会促发症状，也可以出现腹胀、恶心、消化不良和烧心等症状。

腹泻型：

特别是在进食刚开始，或结束时出现突发性腹泻。

夜间腹泻很少，常有疼痛、腹胀和直肠紧迫感，也可出现大便失禁等情况。

治疗,一般治疗建立良好的生活习惯。

饮食上避免诱发症状的食物，因人而异，一般而言宜