我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗.docx
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我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗
我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2020
急性肺血栓栓塞症（acutepulmonarythromboembolism，APTE）已成为我国常见心血管疾病1，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一2,要紧是因为深静脉血栓形成〔Deepvenousthrombosis,DVT〕的高发病率。
美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。
但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，专门是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，专门关于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家依照国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床体会和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。
专用术语与定义
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为要紧临床表现和病理生理特点，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）定义为肺栓塞后，假如其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massivepulmonaryembolism）是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。
次大块肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是引起PTE的要紧血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同时期的不同临床表现，因此统称为VTE。
经济舱综合征（economyclasssyndrome，ECS）是指由于长时刻空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和（或）PTE，又称为机舱性血栓形成。
长时刻坐车（火车、汽车、马车等）旅行也能够引起DVT和（或）PTE，因此广义的ECS又称为旅行者血栓形成（traveler’sthrombosis）。
流行病学
一般人群中静脉血栓发病率是1-3/1000，要紧表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。
下肢深静脉血栓首次发生后，除了有专门高的病死率之外，也能够导致存活患者连续存在严峻慢性并发症：
静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率能够高达20%。
最新研究说明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。
美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。
我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。
易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外〔见表1〕，还发觉ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关4，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。
研究还发觉肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异5；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用〔见表2〕。
表1. VTE相关的遗传性易栓倾向
factorVleiden导致蛋白C活化抗击
凝血酶原20210A基因突变
抗凝血酶III缺乏
蛋白C缺乏
蛋白S缺乏
表2. VTE常见获得性危险因素
高龄
动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变
肥胖
真性红细胞增多症
管状石膏固定患肢
VTE病史
近期手术史、创伤或活动受限如中风
急性感染
抗磷脂抗体综合症
长时刻旅行
肿瘤
妊娠、口服避孕药或激素替代治疗
起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
病理生理学
肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔堵塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流淌力学和呼吸功能改变。
轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严峻时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。
1. 血流淌力学改变：
肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可显现连续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死6。
2. 右心功能不全：
肺血管床堵塞范畴和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。
肺血管床堵塞范畴越大那么肺动脉压升高越明显。
5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全7。
右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。
3. 心室间相互作用：
肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。
右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。
大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。
4. 呼吸功能：
肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。
临床表现
1. 症状：
80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。
有症状的患者其症状也缺乏特异性，要紧取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。
较小栓子可能无任何临床症状。
较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。
有时昏厥可能是APTE的唯独或首发症状。
当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可显现〝肺梗死三联征〞，表现为：
①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。
合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。
由于低氧血症及右心功能不全，可显现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。
因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。
2. 体征：
要紧是呼吸系统和循环系统体征，专门是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀8。
颈静脉充盈或专门搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发觉一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。
其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。
肺动脉瓣区可显现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
APTE致急性右心负荷加重，可显现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
3. 肺栓塞临床综合征
急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估量预后和指导治疗方案的制定（见表3）。
其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。
肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。
表3. 急性肺栓塞综合征分类
分类
临 床 表 现
治 疗
大块肺栓塞
收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子
溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗
次大块肺栓塞
血流淌力学稳固但合并中－重度右室功能不全或扩张
抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入〔有争议〕
轻－中度肺栓塞
血流淌力学稳固
右室大小和功能正常
抗凝治疗
实验室检查
1
动脉血气分析：
是诊断APTE的选择性指标。
应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒。
因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，因此血氧分压的正常估量值应按照公式PaO2（mmHg）=106–0.14×年龄（岁）进行运算。
值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。
2.血浆D-二聚体：
是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。
在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。
血浆D-二聚体对APTE诊断的敏锐度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。
血浆D-二聚体测定的要紧价值在于能排除APTE9。
低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，假设低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为关于该类患者，不管血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评判。
另外，D-二聚体也是关心我们判定是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。
3.
心电图：
对APTE的诊断无特异性。
心电图早期常常表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可显现SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联显现Q/q波及T波倒置），这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。
应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观看心电图的动态改变。
4.
超声心动图：
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值10。
超声心动图可提供APTE的直截了当征象和间接征象。
直截了当征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动专门，肺动脉干增宽等。
5.
胸部X线平片：
肺动脉栓塞假如引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可显现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可显现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。
6.
CT肺动脉造影：
CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判定肺动脉栓塞累及的部位及范畴，肺动脉栓塞的程度及形状。
PTE的直截了当征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消逝等11。
CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏锐性为90%，特异性为78%～100%。
其局限性要紧在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏锐性较差。
需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。
在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判定。
低危患者假如CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。
如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，那么需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
7.
放射性核素肺通气灌注扫描：
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。
其诊断肺栓塞的敏锐性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的阻碍，专门在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有专门意义。
但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性堵塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。
此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏锐度12。
8.
磁共振肺动脉造影（MRPA）：
在单次屏气下（20秒内）完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直截了当显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。
该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏锐度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者13。
但目前大多数专家和文献并不举荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。
9.
肺动脉造影：
是诊断肺栓塞的〝金标准〞，其敏锐性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直截了当征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流淌缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以确信诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查14。
造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。
10.
下肢深静脉检查：
肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。
由于PTE和DVT关系紧密，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者举荐行加压静脉超声成像（compressionvenousultrasonography,CUS）检查，即通过探头压迫观看等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。
CUS诊断近端血栓的敏锐性为90%，特异性为95%16。
急性肺栓塞诊断流程
Dutch研究采纳临床诊断评判评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层（见表4），该评判表具有便利、准确的特点17。
其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。
表4. 临床诊断评判评分表
>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
分值
DVT症状或体征 3
PE较其它诊断可能性大 3
心率>100次/分 1.5
4周内制动或同意外科手术 1.5
既往有DVT或PE病史 1.5
咯血 1
6月内同意抗肿瘤治疗或肿瘤转移1
急性肺栓塞的诊断流程见图1。
图1. 急性肺栓塞的诊断流程
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞需依照病情严峻程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据（见图2）。
危险度分层要紧依照临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物（脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白）进行评判（表5，表6）18。
表5. 急性肺栓塞危险分层的常用指标
危险分层指标
临床表现
休克
低血压（收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg连续15min）
右室功能不全征象
超声心动图提示右室扩张、压力超负荷
CT提示右室扩张
右心导管检查提示右室压力过高
脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高
心肌损害标志
TnI或TnT阳性
表6. 急性肺栓塞危险度分层
肺栓塞死亡危险
休克或低血压
右室功能不全
心肌损害
举荐治疗
高危（>15%）
+
+
+
溶栓或肺动脉血栓摘除术
-
+
+
中危（3%~15%）
-
+
+
住院治疗
-
-
+
低危（<1%）
-
-
-
早期出院或门诊治疗
图2. 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略。
1.
一样治疗：
对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应紧密监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用冷静剂，胸痛者予止痛药治疗。
对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度（保持国际标准化比值在2.0左右）方可，保持大便通畅，幸免用力。
并应用抗生素操纵下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
动态监测心电图、动脉血气分析。
2.
呼吸循环支持治疗：
对有低氧血症的患者，采纳鼻导管或面罩吸氧。
当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
确诊后尽可能幸免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中显现局部大出血。
应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良阻碍。
对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；假设显现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
血管活性药物在静脉注射负荷量后（多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg），连续静脉滴注坚持19。
关于液体负荷疗法需慎重，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而阻碍心排血量20。
3.抗凝治疗：
高度疑诊或确诊APTE的患者应赶忙给予抗凝治疗21。
1）一般肝素：
第一给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h连续静脉滴注。
抗凝必须充分，否那么将严峻阻碍疗效，导致血栓复发率明显增高。
在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时刻（APTT）1次，并依照该测定值调整一般肝素的剂量（表7），每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并坚持于正常值的1.5～2.5倍。
治疗达到稳固水平后，改为每日测定APTT1次。
由于应用一般肝素可能会引起血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT），故在使用一般肝素的第3～5日必须复查血小板计数。
假设较长时刻使用一般肝素，应在第7～10日和14日复查。
而一般肝素治疗2周后较少显现血小板减少症。
假设患者显现血小板计数迅速或连续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应赶忙停用一般肝素，一样停用10日内血小板数量开始逐步复原。
表7.依照APTT调整一般肝素剂量的方法
APTT
一般肝素调整剂量
<35秒（<1.2倍正常对比值）
静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h
35～45秒（1.2～1.5倍正常对比值）
静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h
46～70秒（1.5～2.3倍正常对比值）
无需调整剂量
71～90秒（2.3～3.0倍正常对比值）
静脉滴注剂量减少2IU/kg/h
>90秒（>3倍正常对比值）
停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h
2）低分子量肝素：
所有低分子量肝素均应按照体重给药〔如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次〕方法用药。
对有严峻肾功能不全的患者在初始抗凝时使用一般肝素是更好的选择（肌酐清除率<30ml/min），因为一般肝素不经肾脏排泄。
关于有严峻出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择一般肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。
此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。
而关于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。
低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较一般肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。
建议一般肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳固方可停药。
关于大块肺栓塞、髂静脉及（或）股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时刻。
使用低分子肝素一样情形下无需监测。
但对肾功能不全的患者需慎重使用低分子量肝素，并应依照抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范畴内举荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范畴内举荐皮下注射每日1次。
3）
其他新型抗凝药物：
选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。
因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。
目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的体会。
且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能显现APTT延长相关的出血事件、显现血小板减少的警示。
4）
华法林：
病人需要长期抗凝应首选华法林。
华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依靠维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳固在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，连续予华法林治疗。
抗凝治疗的时刻应因人而异，部分病例的危险因素可短期内排除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；关于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子专门的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；假设为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。
4.
肺动脉血栓摘除术：
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、要紧分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者22。
血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流淌力学改善后就应终止操作。
5.
腔静脉滤器：
可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，要紧适应证有：
①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗显现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流淌力学不稳固的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严峻肺动脉高压或肺源性心脏病患者。
因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格把握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。
植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。
早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10%；晚期DVT发生率约20%。
40%的患者显现
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