医疗安全评估.docx
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医疗安全评估
泸州市龙马潭区中医医院
患者安全目标评估标准与细则
目录
一、最大限度减少诊疗操作错误
1、健全与完善患者识别制度
2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误
3、严格执行诊疗常规及操作规程
二、努力提高检查、用药的安全性
1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制
2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力
3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通
4、提高患者用药的安全性
三、严防意外受伤及其他医源性损害
1、防范与减少患者跌倒事件发生
2、防范与减少患者压疮发生
3、严格执行手卫生管理制度
4、预防医源性损害及其他意外事件的发生
5、建立患者心理安全沟通与维护机制
四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全
1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制
2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件
3、鼓励患者（家属）参与医疗安全
附件一：
手术安全核查表
附件二：
手术风险评估表
说明：
1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。
患者安全目标评估标准与细则
一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1健全与完善患者识别制度
60分
1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。
15
有制度并健全完善得5分
各部门执行制度有记录得8分
识别方法符合要求得2分
1-2建立“腕带识别制度”。
（20分）
1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。
7
对四类患者全部使用腕带识别得7分
1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。
7
高危科室全部使用得7分
1-2-3腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。
3
腕带式样打印格式统一得1分
内容准确字迹工整清晰得1分
24小时贴身标识得1分
1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。
3
材质良好不损伤病人不过敏得1分
防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分
系扣牢固，不易丢失得1分
1-3落实操作前识别。
实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。
15
实施者亲自沟通得5分
患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分
医院统一规定及时记录得5分
1-4完善关键流程识别措施。
（10分）
1-4-1急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。
8
交接规范得4分
记录完整得4分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1-4-2危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。
2
有专人陪送、陪检并有记录得2分
2严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误
40分
2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。
25
物品齐备、准备充分得10分
按要求作标记得10分
按要求填写安全核查表得5分
2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。
15
有制度得5分
按要求评估并填写评估表得5分
及时与患方沟通得5分
3严格执行诊疗常规及操作规程
60分
3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。
对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。
30
落实手术分类管理制度得10分
建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分
对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分
3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。
30
有诊疗常规和操作规程得12分
操作人员能够熟知得8分
按规程执行得10分
二、努力提高检查、用药的安全性（350分）
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1建立与实施临床实验室等“危急值”报告制
90分
1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。
（60分）
1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：
开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等规定或要求。
10
有制度得5分
内容完整得5分
1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。
10
有领导和部门协调会议记录得5分
有医院质量管理委员会审定意见得3分
实验室初定得2分
1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。
至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。
15
询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分
规定项目全部开展得5分
1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。
检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。
必要时重新采集标本进行检测。
15
核查制度完整得10分
操作过程符合规定得5分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相关信息及时记录在《危急值报告登记表（簿）》上，报告人签全名。
10
有登记本得5分
记录规范得5分
1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告制。
30
抽查3个科室，有1个科室开展得5分
符合要求得5分
2提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力
60分
2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措施正确。
30
抽查3个科室，有1个科室能现场正确处置得10分
2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。
10
抽查2个科室，有1个配备并符合要求得5分
2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。
20
随机提问及/或现场操作考核2人，每合格1人得10分
3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通
30分
3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述，经确认后执行，事后立即准确记录；对超常规用药，须实施双重检查后执行。
15
执行时有复述得5分
实施双重检查得5分
记录准确得5分
3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。
15
有复述确认得5分
记录完整得10分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
4提高患者用药的安全性
170分
4-1诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。
（30分）
4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；
5
有规范得2分
严格执行并记录得3分
4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。
10
分开、分类放置得4分
标识醒目得3分
全院规范统一得3分
4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。
5
单独放置并规范得3分
标识醒目得2分
4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。
10
管理符合相应的法律法规得5分
存放符合规定要求得3分处方取药符合规章得2分
4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。
（15分）
4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。
5
有名录得5分
4-2-2建立健全《有误用风险的药物管理制度（或规范）》；
5
有制度（或规范）得5分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
4提高患者用药的安全性
170分
4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。
5
有措施得3分
有情况反馈得2分。
4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字。
（10分）
4-3-1所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行。
5
熟悉程序得2分
严格执行并有记录得3分
4-3-2签字必须及时、规范。
5
签字及时得3分
规范得2分
4-4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。
（15分）
4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全。
5
有药物配伍禁忌资料得3分
统一配备齐全得2分
4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格执行。
5
措施有力得3分
严格执行并有记录得2分
4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和执行事件。
5
无配伍禁忌注射药物医嘱得3分
无执行事件得2分
4-5健全落实输液、输血安全管理。
（30分）
4-5-1严格掌握输液、输血适应症。
10
严格掌握得10分
4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严格执行。
10
有规范、有制度得5分
严格执行得5分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
4提高患者用药的安全性
170分
4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度。
5
有制度得3分
有记录得2分
4-5-4有预防和处理输液、输血反应及并发症的措施与诊疗常规，做到预防措施落实到位，处理及时、正确。
5
有措施得3分
落实并有记录得2分
4-6病区健全与落实药物不良反应的观察、报告制度和程序。
（30分）
4-6-1医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、界定和应急处理不良反应的能力。
5
能识别、界定得2分
有应急处理能力得3分
4-6-2各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员会认定。
5
有药物名录并经有关部门认定得5分
4-6-3根据《药品不良反应报告和监测管理办法》结合本院实际，建立、健全药物不良反应的观察、报告制度和程序，并做到记录完整、规范。
20
有制度及程序得10分
有报告、处理记录完整、规范得10分
4-7临床药师通过发布信息、举办专题讲座、应邀会诊、参与病例讨论、设咨询服务台等多种形式为医护人员和患者提供合理用药、药品安全信息及药品不良反应的咨询服务和指导。
10
开展服务得5分
形式多样得5分
4-8合理使用抗菌药物。
（20分）
4-8-1临床医师、药师对《江苏省抗感染药物使用规范》等相应行政规章熟悉，并能严格执行。
8
熟悉得4分
执行严格得4分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
4-8-2无越权使用抗菌药物现象。
4
无越权使用得4分
4-8-3预防性用药不超过72小时。
4
未超过得4分
4-8-4病原学检测送检率：
三级医院>80％；二级医院>60％。
4
符合要求得4分
4-9简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。
10
资质符合规定得5分
公示并有文字规定得5分
三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1防范与减少患者跌倒事件发生
80分
1-1对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。
15
提供相关服务的得5分
有警示标识得5分
未造成跌倒的得5分
1-2认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
（30分）
1-2-1健全落实有效的跌倒防范制度。
10
有制度得5分
落实得5分
1-2-2诊疗区地面保持干燥，有防滑性能或设施；
5
地面干燥得3分
有防滑设施得2分
1-2-3病区为老年人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏，淋浴室有扶手及坐凳。
5
有床栏得3分
有淋浴扶手及坐凳得2分
1-2-4诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。
除高危易跌倒的患者床头标识外，根据诊疗流程及环境状况设置区域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识和温馨标识语；使用标牌、标签、标语等多种形式进行警示，必须做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易移动、同一警示、全院规范统一。
10
有标识、标牌、标签、标语得5分
标识醒目、规范、符合要求得5分
1-3建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
（20分）
1-3-1制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和工作程序。
10
有制度得5分
有程序并能执行得5分
1-3-2制定和执行病人跌倒的处理预案和流程。
10
有处理预案、流程得5分
执行严格得5分
1-4护理服务有适宜的人力资源保障，做到人员配置合理，开放床位与出勤护士比不少于1：
0.4。
15
达标得15分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
2防范与减少患者压疮发生
60分
2-1认真实施有效的压疮防范制度与措施；无院内压疮。
20
有制度并实施得15分
高危患者护理预防措施到位，未发生压疮得5分
2-2健全落实压疮诊疗与护理规范及实施措施。
20
规范与措施健全并落实得10分
诊疗护理符合要求得10分
2-3有压疮风险评估与病例报告制度；规范评估、报告方法和程序。
20
有评估与报告制度得10分
报告方法与程序规范得10分
3严格执行手卫生管理制度
40分
3-1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷和防交叉污染的手卫生设备和设施。
20
有制度并落实得10分
设备设施符合要求得5分
配置有效、便捷得5分
3-2医护人员在执行任何临床操作过程中都应严格遵循“无菌”操作规范，确保临床操作的安全性。
20
有无菌操作规范得10分
操作安全得10分
4预防医源性损害及其他意外事件的发生
140分
4-1认真落实卫生部《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范（试行）》等行政规章，严格控制医院感染，减少院内感染对患者的损害。
医、护、技及管理人员对与自身工作相关的内容熟悉，并能严格执行。
20
严格执行有关制度得5分
熟悉相关内容得5分
院内感染控制达标得10分
4-2使用合格的医用材料和医疗器械；各类诊疗器械（包括手术器械、各种内镜及其附件、重复使用的介入诊疗器械、口腔科器械和牙科综合治疗台等）清洗消毒符合要求；灭菌诊疗器械（含设备）定期生物学检测达标。
20
材料、器械和检测达标得10分
清洗消毒符合要求得10分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
4预防医源性损害及其他意外事件的发生
140分
4-3有创操作环境消毒的范围、方法、时间、效果等符合医院感染控制的基本要求。
20
消毒范围、方法、时间、效果符合要求得20分
4-4认真按《医疗废物管理条例》等法规及相应行政规章要求，切实做好医院废物的分类、收集、贮存、转运与无害化处理。
相关人员对与自身相关的内容熟悉并能严格执行。
20
有医疗废物管理条例和废物处理符合要求得10分
考核熟悉并严格执行得10分
4-5落实医院感染报告制度；有效监控院内感染的耐药菌谱；激励医、护、技人员主动报告院内感染的机制健全；院内感染漏报率<10％。
20
有感染报告制度得5
有效监控院内感染的耐药菌谱得10分
院内感染漏报率达标得5分
4-6严格防止意外事件发生。
（25分）
4-6-1电梯失控、坠楼（非自主性）、放射性辐射、火灾、烫伤等意外事件防范制度健全、措施落实，警示标识醒目、规范。
15
制度健全规范得7分
措施落实，警示标识醒目得8分
4-6-2有处理意外事件的应急预案，相关人员对预案熟悉，并能及时有效启动。
10
有预案、有效启动得6分
熟悉得4分
4-7健全落实细菌性与化学性食物中毒防范制度、措施和应急预案，严防院内群体性食物中毒。
15
有制度、有预案得7分
有措施并落实得8分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
5建立患者心理安全沟通与维护机制
40分
5-1建立心理安全维护责任制。
患者的责任医师和责任护士是患者心理安全的责任人；其具体职责、分工和要求明确；责任人熟悉并能履行职责。
15
有维护机制得8分
有职责、有要求得7分
5-2为患者诊疗全过程提供沟通。
关注患者在诊疗各阶段的心理状况，及时做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、选择与配合，增强患者的信心。
10
能提供沟通并有记录得5分
双方能理解配合得5分
5-3减少院内环境（噪音、不良色彩等）及从业人员言行对患者的不良刺激，维护其应有的正常情绪。
15
无噪音等不良刺激得10分
无患者因医护造成的不良情绪得5分
四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
1建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制
40分
1-1医院建有医疗隐患、医疗不良事件报告制度。
10
有医疗隐患报告制度得5分
有医疗不良事件报告制度得5分
1-2发现有医疗隐患、医疗不良事件能按制度要求及时报告科室负责人，必要时报告相关职能部门。
15
能做到及时报告并有记录得15分
1-3及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进，每年有两件以上系统改进案例。
15
能做到及时分析、处理得5分
进行有针对性的改进的得5分
能提供2例以上典型案例得5分
2鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件
40分
2-1鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件（25分）
2-1-1鼓励员工主动报告医疗隐患并提出改进建议，被医院采纳的建议可予奖励。
10
对于主动报告隐患并提出改进建议被医院采纳、必要时给予奖励的得10分
2-1-2有鼓励报告医疗不良事件的机制（非惩罚性、不针对个人），对于主动报告的责任人员减轻或不予处罚。
5
有鼓励报告医疗不良事件的机制并落实得5分
2-1-3对于重大医疗不良事件必须及时报告，对隐瞒不报者应与处理。
10
无隐瞒重大医疗不良事件的得10分
2-2建立具有保密性能的非惩罚性医疗不良事件的信息报告系统，并能正常运行。
10
建有信息报告系统、运行正常得10分
标准要求
实施与评估要点
标准分
得分标准
得分
说明
2-3主动向省及全国非惩罚性医疗不良事件报告系统报告医疗不良事件。
5
无漏报、瞒报得5分
3鼓励患者（家属）参与医疗安全
50分
3-1主动邀请患者参与医疗安全管理。
患者在接受手术（或有创性操作）前和特殊治疗前，尽力滿足与尊重患方对诊疗方案的了解与选择、做好沟通。
15
能够做到并有记录得15分
3-2鼓励患者（家属）在诊疗过程中提供有关病情的真实信息，欢迎患者（家属）提出自己的意见、建议和疑问。
15
能够做到得15分
3-3创造有利于患方投诉的良好环境。
公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径；认真对待与处理患方的投诉；及时给予必要的反馈。
20
能公开投诉的主管部门、方式、途径得10分
做到及时处理、反馈并有记录得10分
说明：
1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格
附件一
手术安全核查表
日期：
科别：
住院号：
实施手术名称：
1.患者麻醉手术前（开始）
2.皮肤切开之前（暂停）
3.患者离手术室之前（结束）
⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认
Ø患者身份
Ø手术部位
Ø手术方式
Ø知情同意
⏹手术部位标识
Ø是否
⏹麻醉安全检查完成
⏹血氧监测建立是否
⏹患者过敏史有无
⏹气道障碍或呼吸功能障碍
Ø有设备/提供支持
Ø无
⏹静脉通道建立完成
Ø是否
⏹皮肤完整性检查
Ø是否
⏹计划自体/异体输血
Ø是否
⏹假体/植入物/金属
Ø有无
⏹其它：
有无
⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认
Ø患者身份
Ø手术部位
Ø手术方式
Ø手术体位
⏹手术风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间
预计失血量
强调关注点
麻醉医师陈述：
强调关注点
应对方案
手术护士陈述：
物品灭菌合格
应对方案
仪器设备完好
⏹术前60分钟内给予预防性抗生素
Ø
升级会员 